結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前突發(fā)甲亢1例報(bào)道

1臨床資料

患者女性，56歲。以\"發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫物10年\"為主訴于2013年10月入院?；颊咦栽V10年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部包塊，均約紅棗大小，無(wú)疼痛，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)聲音嘶啞及呼吸困難，無(wú)心慌等癥狀，患者一直未予治療，頸部腫物逐漸增大。入院?？撇轶w：頸軟，無(wú)抵抗感，氣管居中，右甲狀腺觸及一約6×5cm大小、左甲狀腺觸及一約5×4cm大小，質(zhì)均韌、表面尙光滑、邊界較清楚、壓痛陰性，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)之腫物。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。此患者入院時(shí)無(wú)特殊不適，脈搏68次/min、血壓110/70mmHg，甲狀腺功能檢測(cè)正常，心電圖示：心率69次/min，行甲狀腺彩超示：雙側(cè)結(jié)甲可能。頸部CT示:雙側(cè)結(jié)甲，左側(cè)單純性甲狀腺腫。甲狀腺細(xì)針穿刺結(jié)果示:大量成片增生濾泡上皮細(xì)胞，少量泡沫細(xì)胞，考慮結(jié)甲或腺瘤。診斷：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。準(zhǔn)備近日內(nèi)手術(shù)。但入院后第3d開(kāi)始患者無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)心慌，脈搏逐漸增快，血壓逐漸增高、脈壓差逐漸增大。反復(fù)多次查甲狀腺功能見(jiàn)表1。

結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫突發(fā)甲亢。故予以患者術(shù)前口服碘劑治療，至碘劑16滴后測(cè)基礎(chǔ)代謝率正常，檢測(cè)甲功亦在正常范圍之內(nèi)。行右側(cè)腺葉切除加左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。出院診斷：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。出院后門(mén)診復(fù)查甲狀腺功能正常。

2討論

毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter，TMNG)是Plummer于1913年報(bào)道的一種不同于Graves 病的甲狀腺功能亢進(jìn)性疾病，故也稱之為Plummer 病，它是由甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變分泌過(guò)剩的甲狀腺激素而引起的。 Plummer 病的結(jié)節(jié)性病變狹義的是指功能亢進(jìn)性濾泡腺瘤，廣義的也包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[1]。多數(shù)被認(rèn)為是腺瘤樣增生。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤），約占甲亢的10%～30%?？赡芗谞钕俳Y(jié)節(jié)或腺瘤長(zhǎng)期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，有時(shí)甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，較正常甲狀腺堅(jiān)硬，一般無(wú)突眼癥，手部震顫少見(jiàn)。有時(shí)甲亢起病較為突然，產(chǎn)生甲亢的典型癥狀。癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點(diǎn)。

手術(shù)是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法，手術(shù)范圍可行全甲狀腺葉切除或甲狀腺腺葉次全切除[2]，術(shù)后結(jié)節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復(fù)其功能。對(duì)于全身情況差，不能耐受麻醉及手術(shù)的患者可以采用131I治療[3]。131I治療雖然方便、安全，但由于這種患者的甲狀腺攝碘能力比Graves病的患者為差，需要較大的劑量（增加50%～100%）才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變而不能耐受手術(shù)者。應(yīng)用硫脲類藥物治療后長(zhǎng)期緩解率很低，只作為術(shù)前的輔助用藥。

值得一提的是：此患者入院時(shí)無(wú)任何甲亢癥狀，甲亢癥狀的突然出現(xiàn)是在入院后第3d，開(kāi)始癥狀較輕，但病情進(jìn)展迅速。如對(duì)患者臨床癥狀的變化不給以充分重視，很可能在甲亢突發(fā)的初期未做甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的情況下即進(jìn)行了手術(shù)，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥（甲狀腺危象）危及生命。此患者系一老年人，老年人甲狀腺分泌功能已有降低，當(dāng)患甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，雖然甲狀腺激素分泌有所增加，但可能由于血液中的蛋白質(zhì)對(duì)甲狀腺激素結(jié)合力下降，組織對(duì)該激素反應(yīng)能力減弱以及其他衰老變化等因素影響，老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者臨床表現(xiàn)多不典型，不易診斷[4]。故對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的患者即使入院后所有化驗(yàn)及檢查均不考慮合并甲亢，但術(shù)前患者出現(xiàn)甲亢的臨床癥狀時(shí)，必須給予足夠的重視，需反復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面細(xì)致的體格檢查，及時(shí)查血甲狀腺功能測(cè)定，以免造成嚴(yán)重的后果。本次研究對(duì)該病例進(jìn)行回顧性分析，以加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)， 提高診治水平，使患者得到及時(shí)、正確的診斷和治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡達(dá)堂，張王峰，徐文斌，等.131I 治療毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39 例觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥2012，22（9）：984-985.

[2]劉曉安，王水，王鳳良，等.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療（附33報(bào)告）[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志2006，26（7）：509-510.

[3]胡達(dá)堂，張王峰，徐文斌，等.131I 治療毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39 例觀察[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥2012，22（9）：984-985.

[4]靳淑黎，李保軍.甲亢誤診19例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（3）:533.

編輯/孫杰