PPH術(shù)后并發(fā)癥的分析處理

摘要：目的 探討PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因和處理對(duì)策。方法 對(duì)58例Ⅲ-Ⅳ期脫垂內(nèi)痔行PPH手術(shù)的資料，進(jìn)行分析歸納。結(jié)果 肛門部疼痛12例(20.6%)， 尿潴留19例(32.7%);吻合口出血3例(5.1%);里急后重4例（6.8%），約 40%的患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1d訴下腹部不適和會(huì)陰部墜脹。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中規(guī)范細(xì)致的操作和積極有效的處理措施，可以預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：PPH；并發(fā)癥PPH ( Procedure for prolapsed and hemor- rhoids)即吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)[1]，由意大利Longo博士于1998年提出，已被廣泛運(yùn)用于臨床治療Ⅲ-Ⅳ期脫垂內(nèi)痔，自2000年在國(guó)內(nèi)開展至今已近13年，取得了大家公認(rèn)的滿意療效，同時(shí)也出現(xiàn)不少并發(fā)癥。本文就我們開展的58例PPH治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)道下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例痔診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué) 會(huì)制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[2]，其中男34例，女24例;年齡 22~83歲，平均 55.5歲;病程 1~55年，平均19.6年，其中Ⅲ期內(nèi)痔 35例，Ⅳ期 23例;均以排便后痔脫垂，難以回納，出血為主要癥狀，或伴有排便困難，肛痛等。有4例中度貧血；7例合并高血壓，術(shù)前血壓控制在160/100MMHG以下；3例合并糖尿病，術(shù)前血糖控制在11mmol/L；3例既往有慢支病史。11例曾施過(guò)硬化劑注射治療，6例行過(guò)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù);所有的病例藥物治療無(wú)效，其臨床表現(xiàn)為肛門腫物脫出和間歇性大便帶血。

1．2器械采用江蘇省常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的圓形吻合器(30.5-33.5 mm)及其附件。

1．3術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間、免疫學(xué)檢查等；②手術(shù)前1d進(jìn)半流質(zhì)飲食，常規(guī)備皮；③術(shù)前1d口服腸道抗菌素；④手術(shù)前1d晚上及術(shù)晨用肥皂水清潔灌腸1次。

1.4方法腰硬聯(lián)合麻醉或骶管麻醉下取側(cè)臥位，年紀(jì)大患者取膀朧截石位。會(huì)陰消毒，女性患者應(yīng)同時(shí)消毒陰道。還納脫垂痔核， 擴(kuò)肛至4指，用組織鉗分別牽開肛緣左右前后4 個(gè)角，放人涂有石蠟油的肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯。置入肛鏡縫扎器，在齒線上3~4cm處作粘膜下內(nèi)荷包縫合，3點(diǎn)位置開始用中圓針7號(hào)絲線在直腸粘膜下層環(huán)形荷包縫合一圈，一般6～8針，9點(diǎn)方向帶線1根以備吻合時(shí)牽拉。脫垂嚴(yán)重的病例采用雙荷包，間距1cm。取出縫合器，將吻合器抵釘座伸人直腸內(nèi)，荷包縫線進(jìn)行收緊并打結(jié)。用持線器從吻合器的側(cè)方進(jìn)行荷包線頭的引出，在牽引線頭的同時(shí)進(jìn)行吻合器的關(guān)閉，打開保險(xiǎn)，進(jìn)行切割的吻合，持續(xù)捏緊30ｓ后放開。女性痔瘡患者在吻合前行常規(guī)的陰道指檢，防止陰道后壁的損傷。在吻合器退出后，檢查切割粘膜環(huán)是否完整，吻合口是否出血，并做相應(yīng)處理。

2結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間 19min，平均術(shù)后住院5d，待術(shù)后解成形大便、無(wú)明顯出血、感染，即予出院。PPH術(shù)后肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者，加行外剝內(nèi)扎切除。手術(shù)后早期并發(fā)癥：肛門腫痛12例(20.6%)，尿潴留19例(32.7%)；吻合口發(fā)生出血3例(5.1%);里急后重4例（6.8%），殘留皮贅或痔核脫垂 2例(3.4%)，術(shù)中復(fù)發(fā)2例(3.4%)，約 40%的患者訴下腹部不適和會(huì)陰部墜脹，術(shù)后進(jìn)行性緩解，無(wú)須特別處理。遠(yuǎn)期并發(fā)癥:吻合口狹窄1例(1.7%)，經(jīng)行直腸狹窄松解成形術(shù)治愈。隨訪 1~12個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生肛周感染、肛門失禁、直腸陰道瘩及痔塊脫出。

3討論

PPH是是環(huán)形切除內(nèi)痔上方的直腸黏膜和黏膜下組織的吻合，提拉固定脫垂的肛墊，使其處于正常的解剖位置，同時(shí)切斷痔血管，阻斷血液供應(yīng)，使痔瘡在手術(shù)后收縮。跟傳統(tǒng)的手術(shù)進(jìn)行比較，其手術(shù)的時(shí)間短，恢復(fù)迅速，療效好，復(fù)發(fā)率低，近年來(lái)廣泛在臨床實(shí)踐中展開使用。手術(shù)治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥包含出血，疼痛，尿潴留，狹窄等。手術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥跟手術(shù)的技術(shù)密切相關(guān)。

手術(shù)效果的評(píng)定指標(biāo)是以痔瘡回縮以及癥狀的緩解的程度為基礎(chǔ)制定的，伴或不伴嚴(yán)重的并發(fā)癥。完善手術(shù)效果的技術(shù)因素包含：①對(duì)手術(shù)指征的嚴(yán)格掌握；②熟練地縫合技術(shù)，包含手術(shù)位置的選擇，手術(shù)深度的掌握，荷包縫合必須有效地懸浮在肛墊黏膜下層并阻止內(nèi)部痔瘡的動(dòng)脈血液供應(yīng)，手術(shù)深度過(guò)淺，容易撕裂粘膜，造成吻合不完美；手術(shù)深度容易對(duì)括約肌造成損傷，引起吻合口狹窄，腸功能紊亂；③根據(jù)個(gè)人情況選擇吻合器；④盡量降低吻合、提拉時(shí)的阻力：吻合器在收緊之前，取出擴(kuò)肛器，并進(jìn)行痔瘡的回納，方便肛墊向上移動(dòng)；⑤單獨(dú)存在的、尤其大的痔瘡，應(yīng)該在手術(shù)時(shí)進(jìn)行去除；⑥痔瘡處于Ⅳ期，脫垂情況嚴(yán)重，使用雙荷包法。

3.1術(shù)后疼痛術(shù)后發(fā)生疼痛是最早、最常見(jiàn)的并發(fā)癥，具體的原因有：①擴(kuò)肛時(shí)動(dòng)作過(guò)于粗暴或者是麻醉效果差，導(dǎo)致肛裂的發(fā)生；②荷包縫合的位置選擇不佳，過(guò)低導(dǎo)致吻合時(shí)接口累及到齒狀線以下的組織；③手術(shù)后肛門邊緣或者是外痔發(fā)生水腫；④吻合接口處發(fā)生血腫、感染等情況；⑤對(duì)外痔切除后的肛門邊緣灼燒過(guò)度。具體的預(yù)防方法：①保證麻醉效果佳，擴(kuò)肛時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，利用組織鉗協(xié)助牽拉輔助擴(kuò)肛器的放置，盡量避開外痔的痔核，使用石蠟油潤(rùn)滑充分；②吻合器的型號(hào)合適，常規(guī)選擇在直徑約為32.5mm的32號(hào)吻合器，肛管細(xì)的患者可選取直徑約為30.5mm的30號(hào)吻合器，肛管的擴(kuò)張使用旋轉(zhuǎn)插出的方法，禁規(guī)格過(guò)大或插入方式粗暴，極易引發(fā)皮膚的裂傷；③荷包的位置與齒狀線保持在3.0cm；④手術(shù)后肛門邊緣或外痔發(fā)生水腫，應(yīng)該在手術(shù)時(shí)進(jìn)行去除，術(shù)后早期進(jìn)行PP粉坐浴，能夠有效改善微循環(huán)降低并發(fā)癥發(fā)生率；⑤術(shù)后使用抗生素3~5d；⑥外痔行切除處理后，防止對(duì)切緣的皮膚進(jìn)行燒灼。

3.2尿潴留好發(fā)于術(shù)后24h內(nèi)，原因分析：①早期麻醉作用未完全消散；②術(shù)后補(bǔ)液速度過(guò)快，量過(guò)大，膀胱發(fā)生早期充盈；③術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛，盆底肌肉發(fā)生痙攣；④患者的心理因素，在床上小便時(shí)覺(jué)得不便；⑤患者為男性，合并有前列腺增生。預(yù)防的方法為：①術(shù)后對(duì)補(bǔ)液的劑量和速度進(jìn)行調(diào)控，延遲膀胱的充盈；②改進(jìn)手術(shù)的技巧，防止術(shù)后疼痛的發(fā)生，手術(shù)完成后進(jìn)行良好的止痛；③采用腰麻的患者于術(shù)后6h，可進(jìn)行下床小便。

3.3出血出血特別是大出血是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。原因分析：①吻合不滿意，術(shù)中止血不徹底；②荷包位置選擇不當(dāng)，吻合口位于痔核血管曲張?zhí)?；③術(shù)后進(jìn)食過(guò)早，吻合口未愈合前干結(jié)大便引起機(jī)械性損傷；④吻合口感染。預(yù)防措施：①擊發(fā)前吻合器旋緊要適度：有學(xué)者認(rèn)為旋到最緊才能保證吻合效果，作者認(rèn)為不然，吻合器的綠色標(biāo)記線的設(shè)計(jì)是以鈦釘?shù)某叽鐬橐罁?jù)的，釘座之間必須保證一定的組織間隙。如不到標(biāo)線，組織壓榨不夠，鈦釘未完全閉合，吻合不牢靠，止血不徹底。如超過(guò)標(biāo)線，組織壓榨過(guò)度，釘子容易與釘倉(cāng)出現(xiàn)\"粘牙\"現(xiàn)象，退出時(shí)撕裂吻合口；②吻合口盡量避開痔核曲張血管，對(duì)于齒狀線不清、程度嚴(yán)重的內(nèi)痔，可對(duì)齒狀線距離進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，適當(dāng)向上移，以痔核的上邊緣為參照基礎(chǔ)；③術(shù)后直腸內(nèi)預(yù)防性放置凡士林紗布卷，能起到壓迫止血的效果，也可用腎上腺素紗條內(nèi)敷于吻合口表面，不僅止血效果好，還能減輕了患者的疼痛；④術(shù)后應(yīng)無(wú)渣流質(zhì)飲食1～2d，延遲排便；⑤術(shù)前控制局部水腫，充分的腸道準(zhǔn)備。

3.4術(shù)后狹窄是術(shù)后遠(yuǎn)期程度最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道的其發(fā)生率低。原因剖析：①直腸橫斷面跟吻合平面不平行；②對(duì)肛門口的外痔痔核過(guò)多地切除，疤痕發(fā)生攣縮；③止血過(guò)程中，對(duì)組織進(jìn)行過(guò)多的縫扎，造成腸管的擴(kuò)張障礙；④吻合口的高度過(guò)高；⑤吻合口增生并發(fā)炎癥反應(yīng)，腸粘膜的順應(yīng)性下降。預(yù)防方法：①荷包牽引器的長(zhǎng)軸跟直腸的長(zhǎng)軸保持在同一方向上，與荷包平面垂直，不必嚴(yán)格按照齒狀線進(jìn)行參照，由于痔核的影響，齒狀線可能不會(huì)處于同一平面或者是顯示模糊；②除巨大痔核外，避免外痔切除過(guò)多，特別是不適合進(jìn)行皮贅的環(huán)形修剪；③荷包的深度保持在粘膜下層為宜；④吻合口高度過(guò)高，對(duì)直腸壺腹部和直腸瓣的生理功能造成影響。中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家建議：荷包與齒狀線的距離保持在2.5～4.0cm左右，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，荷包在齒 狀線上3.0～4.0crn，既具有良好的牽拉效果，同時(shí)有效地避免了狹窄；⑤針對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，若失敗后再行縫扎止血，盡量選擇可吸收縫合線，縫扎范圍應(yīng)適宜，作者建議盡量避免一圈連續(xù)縫合。

3.5里急后重表現(xiàn)為排便次數(shù)增加， 5~10次/d。每次排便量少，多次反復(fù)地排便，一般持續(xù)7~10d。原因分析：因?yàn)楹砂p線的位置過(guò)低，吻合后吻合釘及吻合口對(duì)痔核表面黏膜刺激引起，此外放置括肛器時(shí)動(dòng)作粗暴，內(nèi)括約肌撕裂、荷包縫線太深，傷及直腸固有肌層，吻合口黏膜下血腫形成。

3.6吻合口感染分析認(rèn)為吻合口炎發(fā)生的原因可能與下列因素有關(guān)：①切除組織過(guò)深，損傷肌層，繼發(fā)感染；②過(guò)早排便，容易引起吻合口感染；③釘合不牢，或漏釘或吻合釘脫落過(guò)早，創(chuàng)口暴露而繼發(fā)感染；④縫合止血線過(guò)多、或包埋的粘膜組織過(guò)多，造成局部粘膜缺血壞死而繼發(fā)感染；⑤追加痔手術(shù)而繼發(fā)感染?？刂拼胧孩偾谐M織不宜過(guò)深，以粘膜下層為度；②術(shù)后控制大便2~3d；③荷包縫合線應(yīng)保持在同一水平面上，以保證切除組織的寬度相對(duì)均衡，可防止訂合不牢或漏訂或過(guò)早脫釘；④止血縫線最好用可吸收線，縫合包埋的粘膜組織不宜過(guò)多，以防止局部粘膜缺血壞死；⑤術(shù)后常規(guī)使用抗菌素；⑥術(shù)后應(yīng)用中藥內(nèi)服和坐??；⑦術(shù)后應(yīng)用粘膜保護(hù)劑；⑧術(shù)后配合理療，如用神燈等照射肛門局部；⑨術(shù)后應(yīng)用甲硝唑保留灌腸。

3.7殘留皮整或痔核脫垂原因分析:①吻合口設(shè)計(jì)過(guò)高，切割后不能將肛管完全上提;②術(shù)后吻合口分離;③患者原本肛管外翻太重;④外痔較重或多。處理方法 ①提高操作技術(shù)水平;②吻合后對(duì)外痔部分 作恰當(dāng)?shù)男拚Ｐg(shù)后復(fù)發(fā)原因分析：①吻合口設(shè)計(jì)過(guò)高，切割后不能將肛管完全 上提;②術(shù)后吻合口分離;③PPH術(shù)式本身的局限。處理方法：①學(xué)習(xí)并全面掌握有關(guān)痔病的病因病機(jī)和發(fā)病特點(diǎn);②提高操作技術(shù)水平;③對(duì)PPH手術(shù)進(jìn)行必要的改進(jìn)，在PPH切割吻合的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)行硬化劑注射，有利于提高遠(yuǎn)期療效;④對(duì)脫垂嚴(yán)重的痔病患者，或者合并直腸內(nèi)脫垂的患者，采用雙吻合器吻合效果會(huì)更理想。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔凡東，何永忠，杜漢朋，等.手術(shù)治療混合痔PPH術(shù)后吻合口狹窄療效分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53(38):108.

[2]曹安華，彭千飛，陶琦，等.PPH術(shù)后合并直腸口袋征的防治(附2例報(bào)告)[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17(2):94-95.

[3]趙燕，蘇學(xué)榮，姜福全，等.PPH術(shù)后直腸狹窄34例臨床處理[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16(10):809-811.

[4]王彥芳，于洪順.改良瘢痕切開術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口狹窄[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(31):125-126.

[5]黎海龍.多段縱切橫縫法治療PPH術(shù)后吻合口狹窄臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15(5):59-60.

[6]張育葵.PPH術(shù)后大出血的成因分析和預(yù)防處理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(15):38.

[7]許文婷.PPH術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2011，21(1):198-199.

編輯/哈濤