運(yùn)用PDCA法進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,加強(qiáng)全程監(jiān)控管理

摘要：為了提高病案書寫質(zhì)質(zhì)量，建立嚴(yán)密的病案質(zhì)量全程監(jiān)控管理系統(tǒng)，實(shí)行病案質(zhì)量自我控質(zhì)、監(jiān)督控制和終末控制，運(yùn)用PDCA法做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，把監(jiān)控結(jié)果以質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)的形式反饋到院級(jí)網(wǎng)絡(luò)和所有科室，并同時(shí)在院周會(huì)上通報(bào)。使病案質(zhì)量重心從終末質(zhì)量轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)質(zhì)監(jiān)控上來(lái)。

關(guān)鍵詞：PDCA法； 病案質(zhì)量；自我控制；環(huán)節(jié)控制；終末控制

Using PDCA Method to Control the Quality of Medical Record Link， Strengthen the Process Control Management

WANG Chen

(Medical Records Room，Subei people's Hospital，Yangzhou 225001，Jiangsu，China)

Abstract：In order to improve the quality of the medical record writing quality， the establishment of strict medical record quality control management system， implementation of the medical record quality self control， supervision and control and terminal control， using the method of PDCA to chase class to be in charge， the monitoring results feedback to the school level network and all the departments to the quality of briefings， and at the same time was reported to be in weekly. The medical record quality center of gravity from the final quality transfer to link quality monitoring.

Key words：PDCA; Medical quality; Self control; Process control; Terminal controlPDCA理論是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士于20世紀(jì)50年代初提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)，又稱\"戴明環(huán)\"，最早應(yīng)用于企業(yè)管理，是被管理界公認(rèn)為有效的管理方法之一。質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA理論是一種包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（chack）、處理（action）四個(gè)階段的全面質(zhì)量管理的基本方法。近年我院領(lǐng)導(dǎo)將這種管理方法運(yùn)用到病案的質(zhì)量管理中，來(lái)提高病案的質(zhì)量。

1計(jì)劃（PLAN）

年初制定病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃、相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，體現(xiàn)有章可循、有法可依。

1.1健全院科兩級(jí)病案質(zhì)量管理體系醫(yī)院成立院病案管理委員會(huì)，主要職責(zé)：制定、修改、補(bǔ)充有關(guān)的病案質(zhì)量管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；對(duì)病案的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量工作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。定期對(duì)各個(gè)科室的病案質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)。

1.2參照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定具有較強(qiáng)適用性和可操作性的病案質(zhì)量管理制度如：住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2012版），電子病歷質(zhì)量管理與獎(jiǎng)懲規(guī)定，核心制度重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)師查房制度，交接班制度，會(huì)診制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等。

2實(shí)施（DO）

2.1規(guī)章制度的下達(dá)各項(xiàng)制度經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究決定后，醫(yī)務(wù)處以文件形式下發(fā)到各臨床科室，科室主任組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，同時(shí)院級(jí)質(zhì)控員經(jīng)常到科室指導(dǎo)臨床一線人員貫徹執(zhí)行。計(jì)劃執(zhí)行前相關(guān)人員培訓(xùn)，每年新進(jìn)人員，提高新職工對(duì)病案書寫重要性的認(rèn)識(shí)。把病案書寫納入新職工崗前培訓(xùn)的重點(diǎn)課程。組織有責(zé)任心的病案管理委員專家授課，讓新職工真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。并在課程結(jié)束時(shí)進(jìn)行專業(yè)考試。成績(jī)合格后方可上崗。

2.2嚴(yán)格按照制度的要求執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中如有不同意見(jiàn)，可以在每月的科室質(zhì)控自查表中提出，供下一循環(huán)參考。但先以醫(yī)院制度為標(biāo)準(zhǔn)。

2.3定期舉辦培訓(xùn)班熟練掌握病歷書寫要求。經(jīng)常實(shí)行基本理論、基本技能、基本技術(shù)培訓(xùn)及考核以提高大家的質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。牢記病案書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、準(zhǔn)確、實(shí)事求是。記錄病案嚴(yán)格自查自控。使自己書寫的病案成為優(yōu)質(zhì)。

3檢查（CHECK）

在病案質(zhì)量管理過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實(shí)施全程質(zhì)量管理，將質(zhì)控方式從傳統(tǒng)的終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)質(zhì)控上來(lái)，重點(diǎn)是在院患者的病案管理，起到預(yù)防的作用。

3.1環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)量時(shí)實(shí)控制是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的關(guān)鍵。認(rèn)真落實(shí)三級(jí)查房制。科室質(zhì)控小組定期檢查在院病案。由科室指定人員進(jìn)行質(zhì)量控制，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地檢查出院病案質(zhì)量。做到只有甲級(jí)病歷才能出科，杜絕丙級(jí)病歷。院級(jí)質(zhì)控由病案管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)處進(jìn)行，以網(wǎng)上電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控為主要方法，對(duì)各科住院醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題較多的醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，并監(jiān)督其改正。反饋和交流是確保質(zhì)量控制有效性的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)監(jiān)督、反饋、及時(shí)糾正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問(wèn)題，糾正制度執(zhí)行過(guò)程中存在的偏差。同時(shí)醫(yī)務(wù)處不定期組織病案委員會(huì)老專家、老教授深入各臨床科室隨機(jī)抽查，按照《病歷書寫規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》并進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)分。對(duì)病案的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果及時(shí)在全院周會(huì)上進(jìn)行病案質(zhì)量通報(bào)，并按規(guī)定扣分，檢查結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛鉤。這樣可監(jiān)督時(shí)效性，及時(shí)準(zhǔn)確給出針對(duì)性意見(jiàn)，又能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到科內(nèi)組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)并糾正。

3.2終末質(zhì)量檢查終末控制加強(qiáng)終末質(zhì)量控制管理是提高病案質(zhì)量的保證。病案專家督導(dǎo)小組、病案管理委員會(huì)對(duì)全院出院病案進(jìn)行終末質(zhì)量控制管理。采取先普查后隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行檢查。病案質(zhì)控檢查員對(duì)回收的出院病案進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷內(nèi)容（特別是重度缺陷）逐一登記，書寫缺陷整改通知單并及時(shí)下發(fā)給相關(guān)及相應(yīng)醫(yī)師。建立病案專家督導(dǎo)小組對(duì)各出院病案進(jìn)行抽查，主要抽查疑難危重及四級(jí)手術(shù)的病案。按照《病歷書寫規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真檢查，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題記錄下來(lái)，以科室為單位，將問(wèn)題以缺陷整改通知書的形式反饋到病區(qū)。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員每月抽查歸檔病案，結(jié)合電子病歷的自動(dòng)評(píng)分分級(jí)，每月匯總病歷檢查結(jié)果，以《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》的形式下發(fā)各臨床科室，分析病歷缺陷情況。終末質(zhì)量控制只能按照規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)找出病案的缺陷，提出補(bǔ)漏項(xiàng)和整改意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床，而不能改變病案的內(nèi)涵。

4處理（ACTION）

根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)措施，鞏固成績(jī)。把好的經(jīng)驗(yàn)及時(shí)總結(jié)。對(duì)病案質(zhì)量中出現(xiàn)的各種缺陷，找出問(wèn)題發(fā)生的根結(jié)，有針對(duì)性的循環(huán)解決。

PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院質(zhì)控管理走上自動(dòng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、全過(guò)程實(shí)時(shí)質(zhì)量控制軌道。

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