原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤的臨床病理學觀察

摘要：目的討論原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤的臨床及病理形態(tài)學特點、診斷及鑒別診斷。方法對2例原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤病進行臨床、病理組織學及免疫組織化學觀察并結(jié)合文獻復習。結(jié)果本瘤無特異性，細胞學上與他處的結(jié)內(nèi)、外淋巴瘤的細胞學特點相似，組織學上為彌漫性或片狀分布。免疫表型LCA(+)、B細胞或T細胞抗原（+），上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌表型（-）。結(jié)論原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤是一種較罕見的惡性腫瘤，早期癥狀無特異性，發(fā)現(xiàn)晚，預后差，主要靠組織學和免疫組織化學確診。應注意與繼發(fā)性惡性淋巴瘤及其他上皮或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性；腎上腺惡性淋巴瘤；組織學；免疫組織化學；診斷；鑒別診斷

The Clinicopathological Analysis of Primary Adrenal Lymphoma:Two Cases Report and Review Laterature

WANG Hong-jun1，RAN Yan-ke2

(Department of Pathology，Yexian County People's Hospital，Yexian 467200，Henan，China)

Abstract：Objective To describe the clinicopathologcal feature and diagnosis of primary adrenal lymphoma. Methods Clinical data，pathological change and immunochemical finding were obseved，and differential diagnosis was disecused in the two cases of primary adrenal lymphoma by reviewing of the laterature. ResultsThe preseting symptoms were nonspective.Histologically，the tumor cells showed a round or oval shape，formed the structure of solidpattern or diffuse sheet，and same withe other lymphoma in nodular or non.Immunohistochemically，the tumor cell were positive for CD45，B-cell or T- cell antigen，but negtive for CK， CEA， cgA， syn and s-100 protien.ConclusionThe primary adrenal lymphoma is anextramelly rare tumor with a high grade of m alignancy and poor prognosis.the early symptoms is nonspecific.Its diagnosis and differential diagnsis depend on histolgy and immunohistochemestry.It should be differntiated from the secondry lymphoma and other epithelial or neural endocrine neoplasmas

Key words：Primary;Adrenal lymphoma；Histology；Immunohistochemistry；Diagnosis；Difrentiated diagnosis原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤是一種罕見的惡性腫瘤，惡性程度較高[1，2]，主要發(fā)生于中、老年人，往往發(fā)現(xiàn)較晚，預后較差，且發(fā)病率有逐年增加的趨勢。我們報道2例并復習文獻探討其臨床病理學特點、診斷及鑒別診斷。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院診治的2例，均為男性，年齡分別為36歲、42歲。例1是無明顯誘因的間斷發(fā)熱伴腰痛、不適1月余，來我院就診。繼往身體健康，否認腫瘤病史。查體：T38.4℃，P84次/min，R23次/min，BP120/90mmg，心、肺（-），腹部平軟。雙腎區(qū)無膨隆，無壓痛及叩擊痛。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚粘膜無黑色素沉著。B超及CT示左腎上腺區(qū)有一大小約10.0cm×9.0cm×7.5cm密度不均，界限清楚的腫塊。左腎臟及胰尾輕度受壓。右腎上腺有一大小約10.5cm×8.0cm×7.0cm密度均勻、界限清楚的腫塊，向前推移并包繞下腔靜脈。實驗室檢查：Hb90g/L，WBC6.2×109/L，N 65％，L32％，m2％，E1％，外周血液涂片中未見異常淋巴細胞；血液生化及血漿游離皮質(zhì)醇測定正常；尿17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮皮質(zhì)類固醇及尿3-甲基-4-羥基扁桃酸（VMA）正常，診斷為雙側(cè)無功能性腎上腺瘤。

1.2方法術(shù)中見右側(cè)腎上腺區(qū)有一10.0cm×8.0cm×6.5cm的腫塊，將肝十二指腸韌帶頂起，把結(jié)腸向內(nèi)側(cè)推移。與下腔靜不易分離。左側(cè)腎上腺腫物大小12.0cm×9.0cm×7.0cm，與左側(cè)腎蒂粘連，包圍左腎動脈，向腹膜后生長，浸潤固定脊柱前方之肌組織，剝離困難，行腫瘤90％的體積切除。術(shù)后6個月死亡。例2，右腰部酸痛半月入院，B超及CT示右腎上腺不均勻結(jié)節(jié)狀腫塊約3cm×2cm×2cm，右腎受壓外移。查體：BP110/85mmg，其余生命體征正常，心、肺（-），淺表淋巴結(jié)未觸及。手術(shù)見右腎上腺約有一3cm×2.5cm×2cm的實體性腫塊，有完整包膜，部分邊緣與腎臟粘連。右腎蒂被腫瘤擠壓移位。手術(shù)行腎上腺及腫塊完全切除。術(shù)后存活25個月。

2結(jié)果

例1右腎上腺腫物12.0cm×8.5cm×7.5cm，包膜完整；左腎上腺腫物15.0cm×8.0cm×7.0cm，有部分包膜。例2腫物3cm×2cm×2cm，包膜完整。腫物切面灰白色，稍淡黃，質(zhì)細嫩，均見不規(guī)則的壞死灶，尤以例1左腎腫物為明顯。鏡下見瘤細胞彌漫分布，例1瘤細胞中等大小，大小稍不等，胞質(zhì)稍豐富淡染，胞核圓或不規(guī)則，偶見小核仁，核分裂易見，少量嗜酸性粒細胞浸潤。例2瘤細胞中等大小，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗，偶見小核仁，核分裂易見。間質(zhì)內(nèi)簿壁小血管較豐富。腫瘤灶性凝固性壞死。免疫組化：例1LCA、CD45RO、CD3（+），CD8、CD30、CD20、CD79a、TDT、CD56、CD16（-），例2：LCA、CD20、CD79a（+），CD3、CD45RO（-），CK、S-100、CgA（-），（見圖1~4）。病理診斷：例1 雙腎上腺非特異性外周T-C淋巴瘤。例2 結(jié)外彌漫性B-C淋巴瘤。

3討論

3.1臨床特點腎上腺本身無淋巴組織，原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤臨床十分少見，國際上報道80例，國內(nèi)報道40例[4]，加上本文2例共42例，其中男性34例，女8例，男女比為4.2：1。年齡28~87歲，中位年齡56歲。臨床癥狀多無特異性，大多表現(xiàn)為腰酸、腹痛，包塊。由于腎上腺代償能力強，很少發(fā)生腎上腺功能不足的表現(xiàn)，只有腎上腺約90％受到破壞時才表現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)[3-5]。15例有輕度不等的如貧血，全身乏力，易疲勞等表現(xiàn)。1例背部皮膚粘膜色素沉著。原因不明的發(fā)熱25例，體溫大多波動在38℃～39℃。以胃腸道癥狀為主者13例，表現(xiàn)為惡心、腹脹或長期腹瀉，程度輕重不等，可能與胃、胰腺的受壓或植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。2例出現(xiàn)糖尿病改變，1例出現(xiàn)血尿。

本瘤多累及雙側(cè)腎上腺，42例中26例為雙側(cè)性，單側(cè)性16例（其中右側(cè)7例，左側(cè)9例），腫瘤最大直徑18cm，大體界限清楚，有完整或部分包膜，壓迫或浸潤周圍組織，浸潤腎實質(zhì)是造成血尿的主要原因，浸潤脾臟及周圍血管造成粘連，血供豐富而引起手術(shù)困難，以至造成腫塊不能切除或不能完全切除。腎上腺本身沒有淋巴組織，現(xiàn)在認為腎上腺惡性淋巴瘤的來源可能是來自血管周圍的多潛能分化的間葉細胞[6]。近年來通過PCK、免疫組化及原位分子雜交技術(shù)，已在原發(fā)性惡性腎上腺淋巴瘤的B細胞性淋巴瘤瘤細胞中檢出EBv基因及LPM-1，說明EBv感染可能與B-C淋巴瘤關(guān)系密切[7，8]。該病易發(fā)于老年人，說明免疫功能低下或異?？赡芤彩窃摬〉陌l(fā)生機制之一[9]。

3.2 病理學特點腫塊多為灰白色，質(zhì)細嫩，部分出血或灶性壞死。在組織學上均為非何杰金氏淋巴瘤，其中以彌漫性B細胞惡性淋巴瘤為主。42例中34例為彌漫性B細胞惡性淋巴瘤，T細胞惡性淋巴瘤6例，NK/T細胞淋巴瘤2例。鏡下：瘤細胞呈彌漫性或片狀分布，細胞間有較多的薄壁小血管。瘤細胞呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，大B細胞淋巴瘤核仁清楚，核分裂多見；小細胞B細胞淋巴瘤，染色質(zhì)顆粒粗，可見小核仁或不清楚；T細胞淋巴瘤瘤細胞大小不等，胞漿透明，核不規(guī)則扭曲。瘤組織多出現(xiàn)灶性壞死。

免疫組化：LCA（+），B細胞淋巴瘤CD20、CD79a、CD23、CD25（+），CD3、CD45RO（-）；T細胞淋巴瘤CD3、CD45RO、CD4、CD8、TIA-1（+），NK/T細胞瘤CD3、CD45RO、TIA-1、CD56、gra（+）；S-100、CK、CgA均陰性。

原位分子雜交；B細胞淋巴瘤EBv基因、LPM-1多（+）

3.3原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤的診斷及鑒別診斷由于本瘤臨床上無特征性癥狀，早期僅表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱或全身不適及包塊；超聲、CT、MRI影像學顯示的腎上極占位性病變；故其診斷主要靠組織學、免疫組織學檢查確診；但首先要確定外周血及骨髓內(nèi)不含異常淋巴細胞，無其他內(nèi)臟淋巴瘤以排除繼發(fā)性淋巴瘤及淋巴胞性白血病的骨髓改變。其次要與轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌，轉(zhuǎn)移性惡性黑色素細胞瘤，嗜鉻細胞瘤及神經(jīng)母細胞瘤鑒別，由于免疫組化的廣泛應用，可通過白細胞共同抗原，B、T細胞的特異性抗原表型與上述腫瘤鑒別。

3.4原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤的治療及預后原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤的治療多采取手術(shù)、化療及放療或聯(lián)合應用。由于原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤位于腹膜后，腫瘤早期癥狀不明顯，直到腫瘤長到一定大小甚至侵犯周圍組織時才出現(xiàn)癥狀才明確診斷，以至于不能手術(shù)切除或完全切除，且本腫瘤發(fā)展較快，加上腫塊切除對機體的打擊，因此預后較差。據(jù)文獻報道最早死于術(shù)后３W，Ｔazi等報道原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤平均生存期為１５個月，文獻中１例生存達８年之久。本文經(jīng)正規(guī)治療的12例，生存最短的1個月，最長的24個月，在例1生活3個月，例2存活26個月。因此，早期診斷和治療是影響其預后的關(guān)鍵。從文獻報道看，絕大多PAL都是腫塊長到一定大小，行腫塊切除后才給預確診，很少能在早期得到正確診斷，因此有人主張在腰痛、腫塊，影像學確定為占位性病變后，最好馬上進行粗針頭穿刺行組織學、免疫組織化學檢查，一旦確診應盡早采取手術(shù)和正規(guī)放療或化療治療，有可能會取得較理想的效果。

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編輯/申磊