1例急性廣泛前壁心梗合并右冠痙攣患者的介入處理策略

摘要：目的 研究急性廣泛前壁心梗合并右冠痙攣疾病的處理方法。方法 選取急性廣泛前壁心梗合并右冠痙攣患者1例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，明確這類(lèi)疾病的處理方法。結(jié)果 通過(guò)使用\"點(diǎn)支架\"技術(shù)，且術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療，患者病情有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 在急性廣泛前壁心梗合并右冠痙攣疾病的治療中，要注重對(duì)患者病情進(jìn)行觀察，及時(shí)采取措施治療，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞：急性廣泛前壁心梗；右冠痙攣疾；處理方法

1 Patients with Acute Anterior Wall Myocardial Infarction Complicated with Wide Right Coronary Spasm Intervention Strategies

CHEN Hui-fei

(Xiangtan Central Hospital，Xiangtan 411000，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo study the treatment method of acute extensive anterior wall myocardial infarction complicated with right coronary spasm disease. Methods1 cases of patients with acute extensive anterior wall MI with right coronary spasm， and the clinical data were retrospectively analyzed， treatment method of this disease clearly. ResultsBy using \"stent\" technique， and postoperative anticoagulation therapy， patients improved obviously. ConclusionIn the treatment of acute extensive anterior wall myocardial infarction complicated with right coronary spasm disease， should pay attention to the patient's condition was observed， take measures to timely treatment， so as not to delay the timing of treatment.

Key words：Acute extensive anterior wall myocardial infarction;Right coronary spasm disease; Treatment method急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的危重急癥，發(fā)病率有增高趨勢(shì)，年齡也年輕化，部分急性心?；颊咝屑痹\CAG發(fā)現(xiàn)冠脈無(wú)嚴(yán)重病變，從而考慮冠脈痙攣導(dǎo)致急性心梗，該類(lèi)患者也屢見(jiàn)報(bào)道。

本文報(bào)道1例比較特殊的急性廣泛前壁心?；颊?，該患者因急性廣泛前壁心梗入院，入院時(shí)因發(fā)作惡性心律失常，僅行冠脈造影+血栓抽吸+PTCA術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療，住院期間反復(fù)發(fā)作冠脈痙攣，經(jīng)分析ECG及冠脈結(jié)果，考慮右冠痙攣，根據(jù)患者病情，術(shù)中應(yīng)用冠脈血管內(nèi)超聲判斷實(shí)際血管內(nèi)徑大小、長(zhǎng)度，制定介入治療策略，應(yīng)用\"點(diǎn)支架\"技術(shù)處理右冠，同時(shí)處理前降支病變段，術(shù)后患者未再發(fā)作類(lèi)似癥狀。

1病例資料

男，52歲，因\"突發(fā)胸痛3h\"入院，體查BP 85/60mmHg（雙側(cè)對(duì)稱），兩肺底聞及少量細(xì)濕羅音，右肺較多，心率58次/min，律齊，未聞及雜音，ECG提示竇緩，V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高，III、avF呈QS型提示心肌梗塞，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。加做右室及后壁導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)明顯異常。既往有\(zhòng)"高血壓\"病史（具體分級(jí)不詳），入院診斷考慮\"冠心病 急性廣泛心肌梗死（前間壁+前壁） 心律失常-完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 Killip2級(jí)（GRACE 244分 高危組）\"，患者入院后在急診CAG過(guò)程中發(fā)作惡性心律失常，僅行CAG+血栓抽吸+PTCA術(shù)（冠脈造影見(jiàn)圖1、圖2），術(shù)后予重癥監(jiān)護(hù)，在CCU期間多次夜間及凌晨發(fā)作胸痛，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)ECG提示II、III、aVFST段明顯抬高，T波改變，伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合冠脈造影及發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，考慮右冠痙攣（發(fā)作時(shí)ECG見(jiàn)圖3，圖4），經(jīng)介入醫(yī)師及臨床醫(yī)師討論，擬同時(shí)處理右冠及前降支病變，因CAG提示冠脈右冠粗大，病變段局限，術(shù)中行冠脈血管內(nèi)超聲提示右冠病變段管腔內(nèi)直徑約3mm，實(shí)際官腔直徑6.0mm，長(zhǎng)度約9~10mm，綜合考慮患者病情，右冠采用\"點(diǎn)支架\"技術(shù)，同時(shí)處理前降支病變段（見(jiàn)圖5，圖6），術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療，未再發(fā)類(lèi)似癥狀。

圖1冠脈造影右冠表現(xiàn) 圖2冠脈造影左冠表現(xiàn)

圖3未發(fā)作右冠痙攣時(shí)ECG表現(xiàn)

圖4發(fā)作右冠痙攣時(shí)ECG表現(xiàn)

圖5介入治療后血管造影（右冠）圖6介入治療后血管造影（左冠）

2討論

對(duì)于急性心梗的診斷，2000 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/ 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)AMI作了重新定義[1]，得到了普遍的接受。其中符合下列條件之一者可診斷為AMI 或近期MI:①心肌生化標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T(cTNT )、心肌肌鈣蛋白I (cTNI) 的明顯升高和逐漸降低，或肌酸激酶MB 同工酶(CK2MB)的較快增高和下降，同時(shí)至少具有下列情況之一者:心肌缺血癥狀;心電圖出現(xiàn)病理Q波;心電圖示心肌缺血(ST段抬高或壓低);冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(例如冠狀動(dòng)脈成形術(shù))；②AMI 的病理變化:目前報(bào)道的心肌生化標(biāo)志物可以大體分成兩類(lèi):早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物[2]，包括CRP，肌紅蛋白等。

患者病死率隨ST 段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。如患者伴有下列任何一項(xiàng)，女性、高齡(>70歲)、既往有心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部口羅音、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病，則屬于高?；颊?。心電圖正?；驘o(wú)法診斷者，需要對(duì)其病因重新評(píng)價(jià)，疼痛發(fā)作時(shí)的心電圖及其動(dòng)態(tài)變化有助于診斷[3]。低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療，對(duì)于中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險(xiǎn)患者合并心源性休克時(shí)應(yīng)先使用IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療[3]。該例患者行急診CAG時(shí)出現(xiàn)惡性心律失常，經(jīng)綜合評(píng)估，予行血栓抽吸+PTCA術(shù)，術(shù)后前降支閉塞段開(kāi)通，冠脈血運(yùn)得到改善，處理是及時(shí)正確的。

冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS) 是指由于各種原因引起的心外膜冠狀動(dòng)脈節(jié)段性或彌漫性、可逆性的冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮， 使冠狀動(dòng)脈血流量下降而導(dǎo)致的心肌缺血綜合征[4]。

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)， CAS以前降支(LAD) 最為常見(jiàn)， 其次為右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)、再次是第1對(duì)角支(D1)和后降支。從冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)上看， 冠狀動(dòng)脈的固定性狹窄在70%～80%時(shí)CAS的發(fā)生率最高。冠狀動(dòng)脈正常的心絞病患者中RCA發(fā)生CAS者多于LAD， 以女性多見(jiàn)。長(zhǎng)時(shí)間的CAS可以誘發(fā)繼發(fā)性血栓形成，導(dǎo)致AMI、猝死、房室傳導(dǎo)阻滯和致命性惡性心律失常的發(fā)生[4]。

有多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道有冠脈痙攣引起急性心梗發(fā)作的病例，有學(xué)者認(rèn)為PCI術(shù)后CAS并不能消除， 而且在支架植入的兩端或其他部位非常容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的狹窄病變或痙攣[4]。冠脈痙攣治療上經(jīng)驗(yàn)非常有限，但正在積極摸索。

該病例是臨床表現(xiàn)非常少見(jiàn)，在CCU期間患者反復(fù)有胸痛胸悶發(fā)作，但因持續(xù)時(shí)間過(guò)短一直未作仔細(xì)分析，入院2d后癥狀發(fā)作頻繁，寒冷，情緒均可誘發(fā)，夜間發(fā)作頻繁，伴有明顯血壓降低，心率減慢，調(diào)取心電監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)伴有高度傳導(dǎo)阻滯，伴有明顯下壁導(dǎo)聯(lián)ST-t抬高表現(xiàn)，但對(duì)比發(fā)現(xiàn)，癥狀緩解時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST-t段能回落，含服硝酸甘油癥狀能緩解，結(jié)合入院時(shí)冠脈造影，考慮右冠痙攣發(fā)作，但因該患者為廣泛前壁心梗，前降支病變嚴(yán)重，冠脈造影同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右冠非常粗大，處理起來(lái)比較棘手，經(jīng)介入醫(yī)師及臨床醫(yī)師共同分析患者病情，制定如下策略，擬同時(shí)處理右冠及前降支病變段，術(shù)中予血管內(nèi)超聲探查右冠真實(shí)管腔直徑及病變段長(zhǎng)度，再?zèng)Q定選擇何種規(guī)格支架，經(jīng)IVUS探查發(fā)現(xiàn)右冠真實(shí)管腔直徑粗大，達(dá)6mm~7mm，病變段局限，長(zhǎng)度大約10mm，直徑約3mm，決定采用\"點(diǎn)支架\"技術(shù)，處理右冠病變段，同時(shí)采用藥物涂層支架處理前降支，術(shù)后加強(qiáng)抗凝，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，抗冠脈痙攣等治療，患者病情穩(wěn)定。

總的來(lái)說(shuō)，該病例的處理策略有可借鑒之處，隨著支架技術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)支架術(shù)近年來(lái)也在小血管病變中開(kāi)展，點(diǎn)支架比較適合局限性回縮或夾層，用短球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，將短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)?，或僅在最重要部位放置支架;一般情況，僅對(duì)殘余狹窄超過(guò)30%的血管段放置短支架[4]。Colombo等[5]在血管內(nèi)超聲指引下，對(duì)于病變長(zhǎng)度> 15mm、血管直徑<3.5mm的患者進(jìn)行點(diǎn)支架術(shù)，并采用傳統(tǒng)支架術(shù)進(jìn)行對(duì)照;結(jié)果顯示點(diǎn)支架組的再狹窄率(25%比39%，P<0.05)、MACE (22%比38%，P<0.05)、TLR(19%比34%，P<0.05)均好于對(duì)照組。\"點(diǎn)支架\"技術(shù)的應(yīng)用也是該例患者介入策略的一個(gè)亮點(diǎn)。

介入手術(shù)中，冠脈血管內(nèi)超聲的應(yīng)用目前比較局限，大多在一些冠脈復(fù)雜病變的介入治療中應(yīng)用，該病例同時(shí)給予我們一些思考，對(duì)于粗大血管或局限性病變，IVUS或許也可為術(shù)者提供一些包括血管真實(shí)內(nèi)徑，斑塊負(fù)荷，病變段長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)參考，從而為手術(shù)策略制定提供依據(jù)。

急性心?；颊咄瑫r(shí)發(fā)作冠脈痙攣，并且罪犯血管為不同的兩支，臨床非常少見(jiàn)，該病例表現(xiàn)非常典型，也提醒廣大醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)細(xì)致的觀察患者病情，切不可想當(dāng)然，以免耽誤患者病情，造成不可挽回的不良后果。

參考文獻(xiàn)：

[1]Alpert J S ， Thygesen K， Antman E ， et al. Myocardial infarction redefined : a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol ， 2000 ，36 :959.

[2]潘柏申. 心肌損傷標(biāo)志物的研究進(jìn)展與心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂[J].臨床檢驗(yàn)雜志， 2002 ，20(3):129.

[3]李為民，甘潤(rùn)韜.急性心肌梗死的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2003，23(8)：459-461.

[4]賈國(guó)良.冠狀動(dòng)脈痙攣[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(19)：1485-1486.

[5]顧俊，王長(zhǎng)謙.冠狀動(dòng)脈小血管病變介入治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26(2)：171-174.

[6]Colombo A， de Gregorio J ，Moussa I， et al. Intravascularultrasound-guided per-cutaneous transluminal coronary angiop lasty with p rovisional spot stenting for treatment of long coronary lesions[J].J Am Coll Cardiol， 2001， 38 (5)：1427-1433.

編輯/哈濤