PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法改進(jìn)

摘要：PICC是指經(jīng)外周靜脈，包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管。通常用于為患者提供中長期的靜脈治療、輸注高滲性和有刺激性的藥物，治療間歇期只需維護(hù)1次/7d，大大降低工作量，同時顯著提高患者的生活質(zhì)量。本文將對PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法改進(jìn)進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：PICC置管；并發(fā)癥；護(hù)理

PICC Catheter Complications Nursing Methods

XIE Xiu-fang

(Lianzhou Health School，Qingyuan 513400，Guangdong，China)

Abstract： PICC refers to the peripheral vein， including basilic vein， median cubital vein and cephalic vein catheterization. Typically used to provide patients with intravenous therapy， long-term infusion of hypertonic and stimulating drugs， treatment of intermittent period maintains only once every 7 days， greatly reduce the workload， but also improve the quality of life of patients. The home nursing methods of PICC complications were discussed.

Key words：PICC catheter;Complication;Nursing外科護(hù)理主要為外科患者提供全方位的服務(wù)。如術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防；參與疾病普查；康復(fù)保健咨詢指導(dǎo)；協(xié)助組織各種社團(tuán)如移植患者病友會、腫瘤患者病友會等；外科護(hù)理常用技術(shù)包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管護(hù)理、腦室引流管護(hù)理、胸腔閉式引流護(hù)理、\"T\"管引流護(hù)理、胃腸減壓、膀胱沖洗、造口護(hù)理和換藥技術(shù)等。其在防治外科疾病中起著舉足輕重的作用[1]。

1PICC置管的操作方法

在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇管腔最小最細(xì)型號的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因為較細(xì)的導(dǎo)管造成的其周圍血流動力學(xué)變化不會增加注入后并發(fā)癥。健康的靜脈可能容納較細(xì)的導(dǎo)管。較粗的導(dǎo)管則可能更加容易引發(fā)增加靜脈炎或血管阻塞。對于某些使用特殊藥物，如外科營養(yǎng)支持、脂肪乳劑、高滲性液體、血制品或血漿制劑的患者，建議使用4F或5F的PICC導(dǎo)管，這類導(dǎo)管可以作為常規(guī)抽血和輸血使用。

1．1術(shù)前宣教給患者及家屬解釋PICC置管的過程、目的及意義，講述PICC的優(yōu)點及存在問題，并囑患者在知情同意書上簽名。

1.2物品準(zhǔn)備PICC穿刺包、兩副手套、肝素鎖、稀釋肝素液、生理鹽水、10ml注射器。

1.3穿刺點及血管選擇最佳穿刺點為肘窩下2橫指處，穿刺點過低則血管相對較細(xì)，穿刺點過高可能損傷神經(jīng)及淋巴系統(tǒng)。首選貴要靜脈，因為它比較直粗，靜脈瓣較少。其次選肘正中靜脈、頭靜脈。

1.4確定置管長度患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展90°。①上腔靜脈測量法自穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間隙；②鎖骨下靜脈測量法從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到胸骨切跡，再減去2cm。

1.5置管建立消毒區(qū)，扎止血帶，鋪無菌巾，15°～30°進(jìn)針，見回血后壓低角度再進(jìn)針2～3cm，隔著無菌巾松開止血帶，輕壓穿刺點上方止血，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針，將導(dǎo)管推入插管鞘，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入預(yù)定長度時，用手指壓住穿刺點外套管前端的固定導(dǎo)管。退出外套管，以導(dǎo)管為圓心撕掉外套管，再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出，接上肝素鎖。用10ml生理鹽水抽吸見回血后沖洗管腔，稀釋肝素液封管，妥善固定。

1.6整理患者，記錄導(dǎo)管的名稱、編號、型號、長度，穿刺的靜脈名稱及穿刺過程。

2PICC置管的并發(fā)癥

靜脈輸液技術(shù)在20多年來發(fā)生了巨大的變化。從用不銹鋼針，留置針，中心靜脈輸液導(dǎo)管，到目前廣泛應(yīng)用的經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈插管，其導(dǎo)管置入肘前的外周靜脈，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管頂端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。其目的是提供一個可靠的靜脈輸液通道，減少化療不良反應(yīng)，減輕患者痛苦，為治療和護(hù)理創(chuàng)造方便。PICC尤其適合需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者，它避免了反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲所致的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死，保證了整個化療計劃的實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給[2]。

2.1 PICC穿刺時并發(fā)癥①滲血、血腫原因為穿刺不當(dāng)、選擇血管不當(dāng)、穿刺部位活動過度或有出血傾向的患者及服用抗凝劑的患者；②心律失常與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢及患者的體位有關(guān)；③空氣栓塞原因為拔去導(dǎo)絲后未及時上肝素鎖；④導(dǎo)管異位原因為患者體位不當(dāng)，患者血管異位，或在頭靜脈穿刺等。

2.2 PICC穿刺后并發(fā)癥①機(jī)械性靜脈炎選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不適宜；穿刺側(cè)肢體過度活動；選擇的導(dǎo)管材料過硬；②血栓性靜脈炎選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不適宜(導(dǎo)管外周形成血栓)；穿刺時損傷血管的內(nèi)膜(血管內(nèi)膜形成血栓)；封管不規(guī)范(導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓)；③導(dǎo)管斷裂送管時使用鑷子不當(dāng)而損傷導(dǎo)管；換藥方法不當(dāng)；④感染與無菌技術(shù)不嚴(yán)格、換藥不及時有關(guān)；⑤導(dǎo)管漂移與患者活動過度有關(guān)[3]。

3護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

3.1評估手臂皮膚及血管狀況選擇穿刺血管，應(yīng)首選貴要靜脈，確定穿刺點。3.2選擇導(dǎo)管種類，可選擇尖端開口式或側(cè)孔式PICC導(dǎo)管，還須根據(jù)臨床治療需要選用單腔或多腔導(dǎo)管；選擇適合患者的導(dǎo)管型號，成人通常選擇4 F，兒童3 F，嬰兒1.9 F。

3．3測量導(dǎo)管長度患者平臥，手臂外展與軀干呈90°角。測量自預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間隙止，如選用頭靜脈穿刺，導(dǎo)管要長于貴要靜脈穿刺；左臂靜脈穿刺，導(dǎo)管應(yīng)長于右臂靜脈穿刺[4]。

3.4穿刺部位消毒以穿刺點為中心進(jìn)行消毒，上下直徑大于20cm，兩側(cè)至臂緣；先用乙醇清潔脫脂，再用碘伏消毒；或采用氯己定上下消毒30s待干。

3.5術(shù)者嚴(yán)格洗手消毒及戴無菌手套，穿戴手術(shù)衣帽戴口罩，建立足夠大的無菌區(qū)域，打開擺放所有無菌物品，預(yù)沖穿刺針、導(dǎo)管及連接附件。

3.6助手在消毒區(qū)外結(jié)扎止血帶，使靜脈膨脹[5]。可根據(jù)需要，先以2％利多卡因0.1～0.2 ml皮內(nèi)注射，行靜脈穿刺點局部麻醉。穿刺進(jìn)針角度為20°~30°角，見回血后降低穿刺角度進(jìn)針0.5cm，再進(jìn)套管鞘。

3.7囑患者松拳，松止血帶，操作者固定套管鞘并以食指或中指按壓套管鞘末端處靜脈后退出針芯[6]。

3.8將PICC導(dǎo)管自套管鞘內(nèi)緩慢、勻速地推進(jìn)至預(yù)定長度，然后撤出套管鞘，在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管。

3.9將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢撤出支撐導(dǎo)絲。

3.10修剪保留導(dǎo)管，安裝連接器、接頭后覆蓋10cm×12cm無菌透明貼膜固定導(dǎo)管[7]。

3.11用注射器抽吸回血，然后用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管并正壓封管。

3.12確定位置置管完畢，X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。

3.13使用8cm×12cm以上的無菌透明敷料進(jìn)行體外導(dǎo)管\"S\"型固定，注明日期和時間[8]。

4護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施

4.1置管操作前應(yīng)對患者的血管狀況及用藥情況進(jìn)行充分評估，避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺，確保選擇最佳的穿刺靜脈及血管通路器材，應(yīng)首選貴要靜脈并且盡可能在肘上位置穿刺置管。

4.2穿刺技術(shù)熟練，操作手法輕柔，遇有血管條件差的患者，可采用改良的塞丁格(seldinger)穿刺技術(shù)，穿刺針為7 G，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作成功率高，減少靜脈的損傷。

4.3選擇貴要靜脈穿刺置管，術(shù)前應(yīng)判斷肱動脈的位置，穿刺時掌握進(jìn)針角度及深度，謹(jǐn)慎操作避免誤刺動脈。

4．4操作者應(yīng)戴無粉手套或鹽水沖洗掉無菌手套帶有的滑石粉，操作中盡量減少接觸導(dǎo)管，囑患者放松，手法輕柔地送入導(dǎo)管，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率[9]。

4.5送管速度不宜過快，遇阻力可暫停送管等待片刻，使患者盡量放松；調(diào)整手臂位置；囑患者做握拳松拳動作，可先退出少許后再重新送入導(dǎo)管。

4.6準(zhǔn)確測量導(dǎo)管所需長度，無論經(jīng)左、右手臂置入導(dǎo)管，都應(yīng)從穿刺點量至右胸鎖關(guān)節(jié)處，再向下至第三肋間；并結(jié)合患者身高綜合判斷；根據(jù)衣物阻擋、患者胖瘦等情況減去2~5cm[10]。送管時監(jiān)測房內(nèi)心電圖P波波形改變可有助于確定導(dǎo)管到達(dá)位置。

4.7每個操作步驟都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范要求，待消毒液干后方可進(jìn)行下一步操作，切忌扇干、吹干。實施最大化的無菌操作區(qū)域。

4.8送管將至頸部時囑患者扭轉(zhuǎn)頭部，使患者面轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)，下頜盡量向下壓，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。置入導(dǎo)管后立即行胸片導(dǎo)管尖端定位，及時發(fā)現(xiàn)異位導(dǎo)管以便做出相應(yīng)的調(diào)整。

5結(jié)論

本文通過分析PICC置管等先進(jìn)儀器設(shè)備的使用和新的急救技術(shù)，并結(jié)合PICC置管并發(fā)癥及其護(hù)理改進(jìn)措施進(jìn)行論述，爭取搶救的黃金時間，保證急診搶救的醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療護(hù)理的安全風(fēng)險。

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編輯/哈濤