動脈栓塞介入治療在婦產(chǎn)科難治性出血疾病的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科大出血的臨床治療效果。方法 回顧性分析我院2007年1月～2014年4月收治的39例婦產(chǎn)科難治性出血患者的治療經(jīng)驗(yàn)。均先行其他方法止血，效果不佳后應(yīng)用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性子宮動脈栓賽術(shù)。結(jié)果 39例大出血患者均成功止血，生命體征恢復(fù)正常，治愈出院。術(shù)后個別患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱，一側(cè)臀部及下肢疼痛，腹脹，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 超選擇性子宮動脈栓賽術(shù)治療婦產(chǎn)科難治性出血止血迅速，并發(fā)癥少，效果明確。

關(guān)鍵詞：選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)；超選擇性子宮動脈栓賽術(shù)；婦產(chǎn)科難治性出血各種原因引起婦產(chǎn)科難治性大出血往往危機(jī)婦女生命。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危重癥，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]，也是產(chǎn)后子宮切除原因之一。婦科宮頸癌晚期出血也會導(dǎo)致患者休克而危及生命，宮頸妊娠及瘢痕處妊娠也是其特殊性而出現(xiàn)清宮術(shù)后大出血，藥物治療無法止血甚至需要手術(shù)止血。我院應(yīng)用超選擇性子宮動脈栓賽術(shù)成功治療了23例婦產(chǎn)科難治性出血患者，觀察術(shù)中術(shù)后生命體征，陰道流血及術(shù)后3個月隨訪，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集烏魯木齊市友誼醫(yī)院2007年1月～2014年4月收治的39例婦產(chǎn)科各種原因發(fā)生的難治性出血患者。子宮復(fù)舊不良產(chǎn)后出血16例，重度妊高癥，胎盤早剝，HELLP綜合征剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血8例，其中一例因術(shù)中出血多，血壓下降，已行子宮切除術(shù)。術(shù)后6h再次出現(xiàn)血壓下降，腹腔內(nèi)出血，剖腹探查見盆腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，給予基本止血后，在輸血，止血，維持生命體征的情況下急診行選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)止血。中期引產(chǎn)及順產(chǎn)后胎盤植入大出血7例，瘢痕部位妊娠3例，宮頸癌晚期出血3例，婦科巨大腫瘤切除術(shù)后腹腔內(nèi)創(chuàng)面廣泛滲血1例。以上患者出血1000～3000ml不等，根據(jù)病情給予止血，輸血等保守治療無效并出現(xiàn)血液灌注不良的臨床表現(xiàn)時立即行選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)止血。

1.2方法以上患者抗休克的同時在DSA監(jiān)視下，局麻下取右側(cè)腹股溝韌帶下0.5cm，股動脈搏動最強(qiáng)處穿刺置入導(dǎo)管行造影，明確出血部位及血管分布，選擇性插入髂內(nèi)動脈或超選擇性插入子宮動脈，將明膠海綿顆粒緩慢注入相應(yīng)動脈進(jìn)行栓塞，造影顯示臟支血管及分支未見顯影后退出導(dǎo)管。術(shù)后局部加壓包扎，該側(cè)下肢止動24h。術(shù)后預(yù)防感染，糾正貧血等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)生命體征檢測、神志、體溫、血壓及心率，保持24h尿量>30ml，化驗(yàn)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測，觀察陰道流血量。

2結(jié)果

2.1療效分析39例患者均成功止血，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，有效率100%。胎盤植入患者栓塞24h自行陰道排除胎盤或有少量陰道流血后行B超檢測，子宮壁與胎盤之間有間隙后行人工剝離。隨訪2～3個月無任何不適，月經(jīng)恢復(fù)正常疤痕部位妊娠栓塞后24～72h行清宮術(shù)。

2.2并發(fā)癥個別患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱<38.5°給予對癥處理，一側(cè)臀部及下肢輕微疼痛及腹脹，考慮為術(shù)后局部部位缺血的反應(yīng)，無需特殊處理，術(shù)后1w自行緩解。除此之外穿刺點(diǎn)血腫及出血也是血管介入治療常見的并發(fā)癥，導(dǎo)管拔出后局部壓迫15min，一般可以止血，血中小可以自行吸收，血腫大要做手術(shù)。還可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有血管損傷，血管痙攣等，（此類并發(fā)癥我院均未發(fā)生）。

2.3禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌證是：造影劑過敏，DIC晚期，嚴(yán)重心肝腎功能障礙，失血性休克生命體征不穩(wěn)定和不宜搬動著[2]。

3討論

近年來各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率明顯增加。剖宮產(chǎn)分娩嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率較自然分娩顯著增高子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見原因[3]。產(chǎn)程延長，孕婦全身性疾病，妊娠期高血壓疾病，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的選擇及縫合不當(dāng)均可引起產(chǎn)后出血的發(fā)生。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕部位妊娠做遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率有上升趨勢[4]。同樣剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤，胎盤植入的發(fā)生率明顯也增加而這些均為導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的原因之一[5]，從而增加了子宮切除的風(fēng)險。宮頸癌晚期出血患者給予局部加壓止血及用藥不能得到滿意的效果?？傊?，出現(xiàn)婦產(chǎn)科急性大出血性疾病的患者往往病情重，變化快，發(fā)展迅速，如處理不及時，常常導(dǎo)致失血性休克，感染，繼發(fā)急性腎功能衰竭，DIC，直接危及患者生命，成功迅速止血是挽救患者生命的關(guān)鍵。而傳統(tǒng)的止血方法包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，子宮切除術(shù)。文獻(xiàn)報道[7]，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)技術(shù)難度大，有效率僅為42%。另外子宮切除在一定程度上雖然在急性出血，搶救患者生命的有效措施，但對年輕患者來說是意味著永久性喪失子宮，導(dǎo)致的生理心理上的變化影響其生活質(zhì)量。其次子宮不僅僅是生育器官，由于卵巢血供50%～70%來源于子宮動脈卵巢支，切除子宮勢必影響卵巢功能。我院收治的39例難治性出血患者均行選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)成功止血，而未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

可見介入治療操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，療效確切，同時可以保留生育功能。盆腔為雙重血管供血，栓塞治療可使毛細(xì)血管前小動脈及分支持續(xù)閉塞而獲得有效止血。同時可保證前毛細(xì)血管叢血流通暢，不引起膀胱壁和子宮壁壞死。選擇性髂內(nèi)動脈或超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)可選擇性栓塞出血動脈，可從出血動脈末梢栓塞至整條出血動脈的血管腔使子宮內(nèi)的動脈壓力明顯下降，血流緩慢，子宮供血減少，子宮平滑肌纖維缺血，缺氧，可導(dǎo)致其收縮加強(qiáng)而可有效控制出血。栓塞治療選用的明膠海綿顆粒活微球顆粒為栓塞劑，14～21d可被組織吸收，而被栓塞的血管復(fù)通，可有效恢復(fù)子宮卵巢的血液供應(yīng)。卵巢是由子宮動脈卵巢支和卵巢動脈雙重供應(yīng)，后者自腹主動脈分出，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈一般不影響卵巢血液供應(yīng)或者僅有短暫和可逆性影響。司少臣報道：2例栓塞雙側(cè)子宮動脈24h因出血未控制再行雙側(cè)卵巢動脈栓塞，術(shù)后隨訪6個月未出現(xiàn)卵巢功能低下。說明動脈栓塞介入在治療婦產(chǎn)科難治性出血具有一定的優(yōu)勢，既有效又相對安全。動脈栓塞介入治療相應(yīng)并發(fā)癥如感染，血腫，血管損傷，導(dǎo)管移位等等，在我院治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為技術(shù)熟練，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，應(yīng)該可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我院采用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞或超選擇子宮動脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科難治性出血取得了良好治療效果，該方法在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，能快速，準(zhǔn)確，安全，有效地起到止血效果。副反應(yīng)小，患者康復(fù)快，保留女性生殖器官。具有廣泛的應(yīng)用前景，建議有條件醫(yī)院可將此方法作為治療婦產(chǎn)科難治性出血的優(yōu)先選擇。

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