優(yōu)質護理在嬰幼兒外傷性基底節(jié)腦梗塞中的應用

摘要：目的降低嬰幼兒外傷性基底節(jié)腦梗塞的致殘率。方法對2013年1月~12月收治的26例嬰幼兒外傷性腦梗塞病例，進行病情觀察，并提出相應的護理措施。結果按GOS標準評定，治愈23例，輕殘2例，重殘1例，無死亡病例。結論嬰幼兒自身特點是嬰幼兒外傷后發(fā)生基底節(jié)梗塞的主要機制，臨床表現(xiàn)為輕微的頭顱外傷后，逐漸出現(xiàn)一側肢體癱瘓，CT、MRI檢查可明確診斷，早期綜合治療及配合積極的護理和功能鍛煉，可取得較好療效。

關鍵詞：嬰幼兒；外傷性腦梗塞；優(yōu)質護理隨著CT、MRI在臨床上的廣泛應用，嬰幼兒外傷性基底節(jié)梗塞的報告日見增多。我科自2013年1月~12月共收治26例嬰幼兒外傷性腦梗塞，經過積極治療與優(yōu)質護理，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 26例中男15例，女11例，年齡9個月~3歲，平均1歲7個月，受傷原因：墜落傷11例，摔傷13例，車禍傷2例，均為閉合性顱腦損傷。

1.2臨床表現(xiàn) 短暫意識障礙7例，無意識障礙19例，偏癱21例，單癱5例，失語1例，癲癇3例，GCS評分8分1例，9~12分6例，13~15分19例。腦梗塞出現(xiàn)時間：傷后即出現(xiàn)1例，24 h內出現(xiàn)者22例，24 h后出現(xiàn)者3例。

1.3輔助檢查 傷后6 h內首次CT檢查10例，其中6例未見異常，6~24 h內首次CT檢查14例，2例未見異常，2例在24 h后首次CT 檢查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)梗塞，6例在24 h內復查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)梗塞，1例在24 h后CT復查時發(fā)現(xiàn)梗塞，CT表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)一處或兩處局灶性低密度區(qū)，呈類圓形或新月形，邊界清楚，無占位效應，CT值在10~25 H，大小約5~15 mm。

1.4方法 所有患者保守治療，給予低分子右旋糖酐、尼莫地平改善微循環(huán)，能量合劑及腦神經細胞營養(yǎng)藥輔助以針灸、高壓氧、按摩及功能訓練等。癲癇患兒給德巴金口服控制。

2結果

全部病例在4w后復查頭CT表現(xiàn)為：4例梗塞灶變小，模糊。17例3個月后回院復查，1例梗塞灶消失，16例軟化灶。結果：根據GOS量表評定，Ⅰ恢復良好，可正?；顒?3例；Ⅱ有功能障礙，可獨立生活2例；Ⅲ清醒，生活不能自理1例；無死亡病例。

3觀察與護理

3.1發(fā)病機制 嬰幼兒外傷性基底節(jié)梗塞在臨床上不多見，但隨著CT、MRI廣泛應用，診斷率明顯提高。外傷性基底節(jié)梗塞的病因不甚清楚。多數(shù)學者認為前穿動脈屬終末動脈，缺乏吻合支，不易建立側枝循環(huán)，而且從大腦中動脈發(fā)出的起始部的角度較為垂直，并呈S形屈曲行走，活動度較大，而主干血管則較為固定。由于嬰幼兒顱骨彈性較好，腦組織在外力作用下移位產生的剪切力也較成人強烈，即使是輕微的頭顱外傷，也可能導致梗塞的發(fā)生。Kieslich等[1]認為兒童即使在輕度的外傷后也可以發(fā)生這些血管的損傷，除了大腦中動脈系統(tǒng)的穿支外，大腦前動脈系統(tǒng)的Heubner動脈、大腦后動脈系統(tǒng)的丘腦膝狀體動脈的損傷也可引起基底節(jié)缺血性損害。嬰幼兒的腦組織代償能力較強，能很好建立側支循環(huán)，所以預后較好[2]。但由于嬰幼兒生理的特殊性，在護理上應加倍嚴密觀察與護理，護理工作的好壞直接影響疾病的預后。

3.2病情觀察 MRI研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)的損害是兒童腦外傷后最常見的病理改變之一[3]，兒童外傷性基底節(jié)缺血較成人多見[4]。由于病變范圍較小，很少出現(xiàn)意識障礙，但病變多位于基底節(jié)區(qū)，累及內囊，因此偏癱為臨床上最常見的癥狀之一，嬰幼兒在發(fā)生頭部外傷后，多無意識障礙，常在傷后數(shù)小時甚至1 d后才出現(xiàn)肢體的偏癱。所以在受傷后除觀察神志、瞳孔及眼球活動的狀況外，還應密切觀察肢體活動的變化。對小兒神志的觀察有一定的特殊性，由于小兒表達能力差，不能自訴病情，應注意患兒的語言、表情、精神狀態(tài)的變化，從患兒哭鬧不安、拒食、反應淡漠及對刺激無反應等情況來判斷意識的進行性加重。同時觀察瞳孔的大小、形狀、光反應性和對稱性，如發(fā)現(xiàn)瞳孔的大小不一，或形狀不規(guī)則，或光反應遲鈍，或出現(xiàn)眼球偏斜或凝視，往往提示有較重的腦損害，應及時報告醫(yī)生處理。

3.3高熱驚厥抽搐的護理 由于小兒體溫調節(jié)中樞不穩(wěn)定，患兒易發(fā)生中樞性高熱，本組有13例體溫高達39℃以上， 由于小兒皮膚薄，皮下血管豐富，對物理降溫特敏感，故給予物理降溫為主，給解熱藥物為輔。對有可能發(fā)生驚厥抽搐的患兒，要加強巡視，嚴密觀察或有專人護理，患兒床邊設置護欄。一旦驚厥抽搐，應保持呼吸道通暢，立即將患兒置于平臥位，并去掉枕頭，將小兒頭偏向一側，解開衣被，及時去除口腔分泌物，防止發(fā)生窒息。

3.4輸液的觀察與護理 為了預防或治療腦水腫及保持水電解質平衡，應適當給予液體輸入量，并控制輸液速度，一般滴速為15~25 gtt/min。避免輸液速度過快而引起心衰等并發(fā)癥。應用尼膜地平時，需向家屬講明該藥的作用，使用后患兒可能會出現(xiàn)面紅，心率加快，血壓輕微降低等癥狀。

3.5皮膚的護理 小兒皮膚薄、抵抗力較成人低，而頭部外傷的患兒常不愿意更換臥位，易發(fā)生褥瘡，應定時更換臥位，動作應輕柔。

3.6功能鍛煉 發(fā)病后24 h就開始進行肢體按摩和關節(jié)活動，早期進行肢體被動運動，操作由護理人員幫助進行，有目的、有計劃地活動癱瘓肢體的肌肉，防止關節(jié)肌肉廢用性萎縮。一般先活動大關節(jié)，后活動小關節(jié)，運動的幅度從小到大，由健側到患側，包括關節(jié)各個方向的被動運動，2次/d，30 min/次。抓住早期可塑性強的特點，進行肢體功能鍛煉，不僅可促進運動功能的恢復，而且可縮短恢復時間，節(jié)約費用，同時避免再次損傷的發(fā)生，提高患者生活質量。

3.7心理護理 小兒在檢查和治療過程中配合欠佳，在做每一項檢查和治療前，應向患兒及家屬解釋，并經常與他們溝通，同情關心患兒，使其配合治療。并指導家屬掌握語言與肢體功能鍛煉的方法。向家屬宣傳一些避免小兒腦外傷的安全防范知識。

參考文獻：

[1]Kieslich M，F(xiàn)iedler A，Heller C，et al.Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood:a report of eight cases[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73:13-16.

[2]曲政海，舒志榮，李少梅.兒童外傷性腦梗塞的臨床診斷和遠期預后[J].中華小兒外科雜志1998，19（3）:171-172.

[3]Soto-Ares G，Vinchon M，Delmaire C，et al.Cerebellar atrophy after severe traumatic head injury in children[J].childs Nerv Syst，2001，17:263-269.

[4]Dharker SR，Mittal RS，Bhargava N.Ischemic lesions in basal ganglia in children after minor head injury[J].Neurosurgery，1993，33:863-865.編輯/肖慧