椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折

摘要：目的探討采用椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法總結(jié)我院從2009年10月～2013年10月采用椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折患者208例，其中男性109例，女性99例，年齡16～75歲，平均年齡38.5歲，術(shù)前完善X線、三維CT及MRI檢查，術(shù)后復(fù)查X線片，觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定物的位置，并觀察出血量及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后通過(guò)采用VAS評(píng)分、Oswestry 評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，觀察臨床療效。結(jié)果術(shù)后X線示骨折復(fù)位情況良好，內(nèi)固定位置良好，出血量及手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯減少，隨訪觀察患者VAS評(píng)分為2.5分、Oswestry 評(píng)分為19.8分、JOA評(píng)分為23～29分，較術(shù)前明顯改善。結(jié)論采用椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折可獲得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：椎旁肌間隙；入路；病椎；固定；胸腰椎骨折隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故、高處墜落等意外傷害導(dǎo)致胸腰椎骨折以及老齡社會(huì)帶來(lái)的骨質(zhì)疏松性骨折都明顯增加了胸腰椎骨折的發(fā)病率。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是椎旁肌骨膜下剝離，通過(guò)固定病椎的上、下椎體，采用撐開技術(shù)來(lái)治療胸腰椎骨折。但這種術(shù)式帶來(lái)的出血較多、組織損傷大、部分骨折復(fù)位不滿意、術(shù)后胸腰背部疼痛等問(wèn)題一直未得到良好的重視和解決。我們自2009年10月～2013年10月采用椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折取得了較好的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院從2009年10月～2013年10月收住的胸腰椎骨折患者208例，其中男性109例，女性99例，年齡16～75歲，平均年齡38.5歲，胸椎骨折85例，腰椎骨折90例，胸腰椎（胸腰段）骨折33例，1個(gè)椎體骨折130例，2個(gè)椎體骨折70例，3個(gè)及以上椎體骨折8例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前完善X線片、三維CT及MRI檢查，明確診斷，主要明確骨折的節(jié)段、骨折的類型以及對(duì)神經(jīng)干擾的程度。

1.2.2手術(shù)治療采用椎旁肌間隙入路、椎弓根螺釘固定包括病椎及上下椎，并通過(guò)彎棒技術(shù)和撐開技術(shù)復(fù)位骨折。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪評(píng)估術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素24～72h，術(shù)后48～72h拔除引流管。術(shù)后復(fù)查X線片觀察手術(shù)效果，術(shù)后2w佩戴胸腰骶椎支具下床行走。術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X線片，并采用JOA、VAS、Oswestry評(píng)分評(píng)估患者情況。

2結(jié)果

出血量及手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯減少，出血量50ml～200ml，平均70ml，手術(shù)時(shí)間1.0～2.5h，平均1.25h。術(shù)后X線片示骨折均得到良好的復(fù)位，末次隨訪觀察患者VAS評(píng)分為2.5分，Oswestry 評(píng)分為19.8分，JOA評(píng)分為23～29分，較術(shù)前明顯改善。

3討論

椎旁肌間隙入路[1]避免將椎旁肌從椎板上剝離，避免因椎旁肌剝離后失神經(jīng)支配或者剝離時(shí)損傷椎旁肌肌纖維，導(dǎo)致大量瘢痕組織生長(zhǎng)，致難以治愈的胸腰背部疼痛，酸困不適感。目前已證實(shí)椎間關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊是感覺(jué)神經(jīng)分布的重要解剖結(jié)構(gòu)，損傷后易導(dǎo)致胸腰背部疼痛，椎旁肌入路直接暴露關(guān)節(jié)突的外側(cè)，減少了損傷關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊的機(jī)會(huì)。

椎旁肌間隙入路是從椎旁?。ㄐ匮巢拷钅ぁ⒇Q脊肌腱膜、最長(zhǎng)肌、多裂肌）肌間隙采用銳性分離，減少了對(duì)軟組織的損傷，減少的手術(shù)出血量，加快的手術(shù)的速度，減少了手術(shù)時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)。

病椎固定[2，3]較傳統(tǒng)的跨越病椎固定的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)。①病椎固定可減少內(nèi)固定應(yīng)力集中，從而減少了內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率。大量的基礎(chǔ)研究[4]（主要是脊柱的生物力學(xué)研究）表明整個(gè)脊柱呈\"張力帶\"原則生長(zhǎng)，當(dāng)脊柱前柱完整時(shí)，后柱承擔(dān)10%～20%壓力，前柱承擔(dān)80%～90%壓力，但是當(dāng)前柱完整性遭到破壞時(shí)，壓力集中在后側(cè)的內(nèi)固定物上，容易在術(shù)后早期出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。采用病椎固定可避免應(yīng)力過(guò)于集中，防止早期內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。②有利于復(fù)位，提高復(fù)位的效果。傳統(tǒng)的手術(shù)方法通過(guò)單純撐開技術(shù)達(dá)到復(fù)位骨折的治療目的，但是現(xiàn)代研究表明過(guò)度撐開會(huì)增加組織張力，損傷軟組織，還有可能導(dǎo)致繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)。當(dāng)胸腰背部軟組織張力過(guò)大，感覺(jué)神經(jīng)張力過(guò)大時(shí)，可引起嚴(yán)重的患者難以耐受胸腰背部疼痛。脊柱穩(wěn)定性維系的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)是關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，當(dāng)過(guò)度撐開后會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)，合并有椎體骨折情況下，容易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，出現(xiàn)繼發(fā)性椎體滑脫等情況。部分難以復(fù)位的骨折復(fù)位不滿意，尤其是前柱撐開不滿意，普通的椎弓根螺釘撐開技術(shù)難以達(dá)到Schanz釘撐開的技術(shù)，我們通過(guò)彎棒撐開技術(shù)，既可以有效撐開椎體前柱，還可以同時(shí)恢復(fù)脊柱的生理彎曲。所以我們提倡根據(jù)脊柱生理彎曲來(lái)塑形鈦棒，不提倡直棒固定。彎棒撐開固定技術(shù)主要通過(guò)椎弓根螺釘在鈦棒上滑移，通過(guò)椎弓根螺釘撬撥力量恢復(fù)椎體被壓縮的前柱，所以置釘時(shí)提前采用加大頭傾角的辦法可提供復(fù)位的作用。

總之，采用椎旁肌間隙入路聯(lián)合病椎固定治療胸腰椎骨折可獲得較好的臨床療效。但是對(duì)于嚴(yán)重的脊柱椎體骨折，伴有神經(jīng)受壓明顯者或者伴有脫位者治療效果差，我們不提倡使用椎旁肌肌間隙入路，建議采用傳統(tǒng)的椎旁肌剝離入路，我們?nèi)匀唤ㄗh采用病椎固定的手術(shù)方式，尤其脫位的病例。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳曉，隴尚平，溫月鳳，等.椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（10）：925-930.

[2]周鑫，吳永鐵，范華華，等.傷椎植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰段骨折的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（5）：544-546.

[3]張順聰，溫干軍，梁德，等.附加傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰段爆裂性骨折[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：968-970.

[4]閆廣奎，葉君健.有限元分析法在腰椎生物力學(xué)研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（22）:4117-4120.編輯/申磊