抓好病案管理 迎接三甲評(píng)審

\"三甲\"評(píng)審事關(guān)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，意義重大，影響深遠(yuǎn)。為此，我院在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過程中，以\"三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審\"為契機(jī)，以\"醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)則\"為實(shí)施細(xì)則，全員齊心合力，在病案管理及病歷質(zhì)量控制等方面，做了大量細(xì)致、扎實(shí)、有效的工作，最終于2013年12月初順利通過了三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。作為病案室負(fù)責(zé)人及陪檢人員就\"三甲\"評(píng)審病案室的準(zhǔn)備工作做以下分析總結(jié)。

1靜態(tài)資料的管理

1.1病案規(guī)章制度 包括病案管理人員職責(zé)、病案歸檔制度、病案復(fù)印制度、病案借閱制度、病案閱覽制度、疾病編碼工作制度、病案室工作流程、病案庫(kù)房管理制度、住院病案首頁(yè)檢查制度、出院病案回收、整理制度、病案流通操作流程、病案合號(hào)、改號(hào)、丟失操作流程等。

1.2病案培訓(xùn)講評(píng)資料 包括2010~2013年4年的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新入院醫(yī)生病歷書寫崗前培訓(xùn)及培訓(xùn)到課率登記本；病案首頁(yè)填寫缺陷分析；季度醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)分析講評(píng)；病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控通報(bào)且年質(zhì)控?cái)?shù)量大于當(dāng)年出院病歷的10%；4年的病歷書寫講評(píng)資料；醫(yī)院將病歷評(píng)估結(jié)果作為對(duì)醫(yī)生資格、能力評(píng)價(jià)的紅頭文件等。

1.3病案室人員資質(zhì)證書 包括病案室人員花名冊(cè)，我院病案室共有13人，按照病案質(zhì)控、病案編目、病案整理、病案復(fù)印4個(gè)工種，分別說明每個(gè)人的姓名、職稱、專業(yè)、、學(xué)歷、畢業(yè)院校、取得的證書資質(zhì)；13人的執(zhí)業(yè)資質(zhì)證書原件；全國(guó)、全軍的疾病編碼培訓(xùn)學(xué)分；至少兩人的編碼員資質(zhì)證書。特別需要說明，病案室必須有專職負(fù)責(zé)人，要求有編碼資質(zhì)或病案管理工作3年經(jīng)歷。人員設(shè)置必須滿足功能任務(wù)要求。非相關(guān)人員不能超過50%。

1.4出院病案雙簽本 查歸檔情況。1本/月，每天打印前1 d出院情況，科室護(hù)士在每個(gè)出院患者姓名之后登記送交者姓名、日期；病案編目人員登記個(gè)人姓名，以示收到。強(qiáng)調(diào)：出院病案3 d歸檔，死亡病案7 d歸檔（含返修時(shí)間）。

1.5病歷借閱登記本 2010~2013年4年的登記本，分裝在四個(gè)寬文件夾中，每年的借閱登記又分兩本：臨床和醫(yī)院管理人員大批量借閱登記本（均由醫(yī)務(wù)處蓋章）、借閱登記本。

1.6病案復(fù)印登記本2010~2013年4年的登記本，分裝在4個(gè)寬文件夾中，我院每年的病歷復(fù)印量超過4萬(wàn)份，均按年裝訂成冊(cè)。

2房間的管理

2.1病案庫(kù)房的管理 病案庫(kù)房管理制度上墻；庫(kù)房四周有溫濕度計(jì)，保證溫度14℃~24℃，濕度40%~60%；我院3個(gè)庫(kù)房，各庫(kù)房無論面積大小備有滅火器、報(bào)警裝置、滅害靈、樟腦球、空調(diào)。特別強(qiáng)調(diào)的是：為夏季防潮防霉，我們準(zhǔn)備了大量干燥劑、防濕劑，用整理箱分別裝好。

2.2病案閱覽室的管理 墻面懸掛病案閱覽規(guī)定、病案管理員職責(zé)；靠近庫(kù)房，方便取還；私密性強(qiáng)，閱覽中保證不泄露患者隱私；方便病案管理人員監(jiān)管以保證病案原始性不被破壞。配置電腦，方便病歷質(zhì)量組專家檢索電子病歷。

2.3辦公區(qū)域的管理 我院有2個(gè)病案室，病案一室設(shè)在科技樓五樓，負(fù)責(zé)質(zhì)控、編目、整理、取送出院病歷、返修病歷；病案復(fù)印及庫(kù)房設(shè)在科技樓四樓，負(fù)責(zé)病案閱覽、院內(nèi)借閱、對(duì)外復(fù)印。要求：規(guī)章制度上墻；室內(nèi)整齊清潔；墻面黏貼的電話號(hào)碼表、值班表、火災(zāi)消防演練等紙張一律取消；復(fù)印窗口外面諸如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷復(fù)印、郵寄須知》等統(tǒng)一框架，美觀、大方、醒目、易懂。

2.4專家檢查組房間管理 準(zhǔn)備3個(gè)房間，分別配置電腦，方便病歷質(zhì)量組、大內(nèi)科、大外科檢查組專家檢索電子病歷和紙張病歷。

3評(píng)審指標(biāo)的管理

3.1病案工作流程順暢 病案回收、整理、首頁(yè)錄入、編碼、質(zhì)檢、裝訂、上架、復(fù)印、借閱等工作有條不紊，流程規(guī)范。病歷質(zhì)量組專家現(xiàn)場(chǎng)檢查以上工作流程并考察\"病案編目子系統(tǒng)\"應(yīng)用熟練程度。

3.2病案編碼及出院主要診斷選擇準(zhǔn)確 信息組專家隨機(jī)提取2010~2013年的70份出院病歷（30份內(nèi)科普通病歷、5份內(nèi)科死亡病歷、30份外科普通病歷、5份外科死亡病歷），檢查編碼員是否按疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。我院編碼正確率100%，主要得益于參與編碼的5個(gè)人都通過了《病案信息技術(shù)》中級(jí)職稱的考試、2人取得了病案編碼員資格證書，每個(gè)周一對(duì)上周遇到的疑難編碼集體討論學(xué)習(xí)。

3.3庫(kù)房達(dá)標(biāo)、住院30年以上的住院病歷保存完好 專家現(xiàn)場(chǎng)檢查病案庫(kù)房是否有防盜、防火、防潮、防鼠、防霉、防蟲、防塵、定時(shí)通風(fēng)、定時(shí)整理等措施，提取住院30年以上的住院病歷，檢查是否保存完好。我院現(xiàn)存入院登記簿始自1953年2月；現(xiàn)存第一份病例始自1967年4月?，F(xiàn)場(chǎng)查病案庫(kù)紙質(zhì)存檔病歷是否以紙質(zhì)簽字后存檔。

3.4病歷復(fù)印登記齊全 專家現(xiàn)場(chǎng)檢查2010~2013年4年的復(fù)印登記本，是否復(fù)印審批手續(xù)齊全、登記完善。

3.5病歷借閱登記齊全 專家現(xiàn)場(chǎng)檢查病案閱覽室是否符合三甲評(píng)審要求；要求提供2010~2013年4年的病歷借閱登記本；提問病案室借閱規(guī)定；隨機(jī)電話追訪5份借閱病歷未歸還者，以確認(rèn)病歷的存在。

3.6建立了科學(xué)的病案庫(kù)管理體系 包括病案編號(hào)及病案示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。現(xiàn)場(chǎng)查住院處傷病員姓名索引使用情況。

3.7病歷質(zhì)控管理規(guī)范 有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供病案環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。病案質(zhì)控人員采用網(wǎng)上監(jiān)控與紙張病歷返修 兩種方式加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量。病歷質(zhì)量與個(gè)人效益掛鉤。

3.8推進(jìn)電子病歷 現(xiàn)場(chǎng)查電子病歷版本，我院符合2010年總后衛(wèi)生部《軍隊(duì)病歷書寫與管理規(guī)范》要求。

3.9病案閱覽環(huán)境符合要求。有病案閱覽室，私密性強(qiáng)。

3.10病案數(shù)字化管理掃描系統(tǒng)已申請(qǐng)購(gòu)置。

4病歷的管理

4.1死亡病歷 系統(tǒng)隨機(jī)提取2010~2013年死亡病歷5份，評(píng)審前，各科將本科室4年死亡病歷借回去先自查，再由質(zhì)控科專家查，責(zé)任到人。替換病歷必須保證評(píng)審?fù)戤呍倩謴?fù)原樣。

4.2臨床路徑病歷 各科上報(bào)的路徑病歷，5個(gè)專業(yè)，共5份。必須按照臨床路徑的要求準(zhǔn)備。

4.3軍人病歷、醫(yī)保病歷、ICU病歷、輸血病歷、抗菌素使用病歷、轉(zhuǎn)科病歷、多學(xué)科會(huì)診病歷、急診科病歷等

以上病歷均為系統(tǒng)隨機(jī)提取住院號(hào)，無法早作準(zhǔn)備。要求平時(shí)就按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范嚴(yán)格要求。臨陣磨槍，抱僥幸心理肯定行不通 。

4.4\"臨床技術(shù)100分\"的病歷 評(píng)審之前病案室加班加點(diǎn)配合各臨床科抽取病歷上萬(wàn)份，強(qiáng)調(diào)的是借閱手續(xù)責(zé)任到人；需要替換的登記到末頁(yè)\"病案利用登記表\" 并自行保管原件；評(píng)審?fù)戤叞醋≡禾?hào)從小到大排列好之后預(yù)約歸還，必須保證恢復(fù)原始病歷，尤其是已經(jīng)復(fù)印的。

5結(jié)論

5.1病案質(zhì)量不容忽視 隨著人們對(duì)信息的利用需求與日俱增，加之醫(yī)患糾紛的不斷出現(xiàn)，患者知情權(quán)的主動(dòng)維護(hù)以及醫(yī)療官司的巨額賠付等等現(xiàn)狀，病案終末質(zhì)量控制--這個(gè)嚴(yán)峻的課題擺在了醫(yī)院管理者的面前，使醫(yī)院管理者們清醒地認(rèn)識(shí)到\"病案質(zhì)量不容忽視\"。雖然此次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，\"病（歷）案管理與持續(xù)改進(jìn)\"20分的分值，我們僥幸一分未丟。但醫(yī)院投入了大量的人力和物力去為評(píng)審做準(zhǔn)備，說明我們平時(shí)工作做的還不夠扎實(shí)，不夠細(xì)致，部分病歷數(shù)據(jù)的修改掩蓋了評(píng)審數(shù)據(jù)的真實(shí)性，也讓我們看清了我們的差距。

5.2完善了庫(kù)房建設(shè) 我個(gè)人認(rèn)為，此次評(píng)審達(dá)到了以評(píng)促改、以評(píng)促建的目的。通過評(píng)審病案室完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是制定了庫(kù)房管理制度，完善了庫(kù)房硬件建設(shè)，安排專人管理庫(kù)房，保證了病案資料提供的連續(xù)性和醫(yī)、教、研工作的順利開展。

5.3首次將病案編碼正確率納入評(píng)審范圍 此次評(píng)審最為重要的是我們看到了等級(jí)評(píng)審對(duì)病案編碼正確率的重視程度，雖然只有1分的分值，但充分體現(xiàn)了總后衛(wèi)生部對(duì)編碼的重視程度，大家都一致表示，要戒驕戒躁，讓亮點(diǎn)發(fā)揚(yáng)光大，爭(zhēng)取我院的病案管理工作再上新臺(tái)階。

編輯/肖慧