深靜脈置管患者的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的進(jìn)一步探討中心靜脈置管的有效護(hù)理，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥。方法對(duì)近期我院ICU的128例深靜脈置管的患者進(jìn)行有效科學(xué)的護(hù)理。結(jié)果 良好的心理護(hù)理和對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行有效的維護(hù)，可降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，保護(hù)了血管，也減輕了患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦；保證了開放的靜脈通路，減少液體外滲，同時(shí)保證了合理的用藥時(shí)間，可根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行治療；減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了護(hù)理工作效率，從而保證了深靜脈置管在危重患者的有效應(yīng)用。結(jié)論加強(qiáng)深靜脈置管的護(hù)理，可保證患者置管的安全，為危重患者的治療和護(hù)理帶來方便，可有效提高危重患者搶救的成功率。

關(guān)鍵詞：深靜脈置管；護(hù)理深靜脈置管包括中心靜脈置管（CVC）和經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）兩種，PICC其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點(diǎn)，深靜脈置管為患者建立了一條高質(zhì)量可重復(fù)使用的無痛性靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對(duì)輸液的壓力，更重要的是為搶救患者贏得時(shí)間，是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸液、輸血、血液透析、化療和實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一。中心靜脈導(dǎo)管由于保留時(shí)間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)，為保證導(dǎo)管的正常使用，必須做好導(dǎo)管的護(hù)理，我院ICU采用深靜脈置管技術(shù)多項(xiàng)，現(xiàn)結(jié)合臨床病例談一談深靜脈穿刺置管的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

我院ICU于 2013年7月～12月收治128例行深靜脈穿刺置管患者，包括因外周靜脈不好，難以維持輸液的患者；輸液需要超過一周以上者；輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物的患者；需反復(fù)輸或血制品的患者；需用輸液泵或壓力輸液的患者；利用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)液體入量和速度的患者等，應(yīng)用中心靜脈置管，共128例，男82例，女46例，其ARDS 30例，MODS 12例，DIC 15例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 18例，特重度顱腦外傷6例，腦出血5例，多臟器功能衰竭16例，癌癥晚期5例，心肌梗死6例，呼吸衰竭9例，腎功能衰竭6例。

2方法

2.1 置管前準(zhǔn)備

2.1.1由于危重患者沒有行為能力，家屬又對(duì)深靜脈置管術(shù)缺少了解，因此很難取得配合。所以，護(hù)理人員需耐心、仔細(xì)地為患者及其家屬講解置管的必要性以及重要性，消除患者的恐懼不安心理，使得患者能夠積極地與醫(yī)護(hù)人員配合，成功完成操作，并講解清楚在穿刺的過程中以及手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，讓患者及其家屬做出選擇。

2.1.2若患者以及家屬同意進(jìn)行深靜脈穿刺置管手術(shù)，必須在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字確認(rèn)，以便護(hù)理工作有據(jù)可尋，為深靜脈穿刺的合理性以及必要性提供有力依據(jù)。

2.1.3準(zhǔn)備物品：1個(gè)深靜脈穿刺包、5.0 ml利多卡因（1.0%）、濃度為25.0 u/ml的肝素稀釋液，2副無菌手套，無菌的紗布，消毒使用的碘伏以及棉簽等，5.0 ml注射器、3 M透明敷貼以及肝素帽。幫助患者按穿刺的要求采取正確臥位，以保證穿刺能順利進(jìn)行。

2.2置管中的護(hù)理

2.2.1穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計(jì)導(dǎo)管插入長度，術(shù)中可用X線輔助定位。了解穿刺置管的部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.2.2嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予患者關(guān)心以及耐心細(xì)致地解釋與指導(dǎo)。對(duì)于不能配合、昏迷、躁動(dòng)、精神失常的患者，對(duì)其四肢進(jìn)行約束，若需要可適當(dāng)?shù)厥褂眯┝康逆?zhèn)靜劑。

2.2.3置管成功以后若見回血，證明部位正確后接上肝素帽，才可按照輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定好后，標(biāo)上置管的刻度，一般為14～18 cm。

2.3置管后護(hù)理

2.3.1固定與消毒：穿刺后用無菌透明貼膜或者使用BD無菌貼膜外固定，可以有效地防止導(dǎo)管發(fā)生移位、受壓、扭曲以及脫出，使患者活動(dòng)便利，同時(shí)要防止因患者翻身或者不自主動(dòng)作引起管道接頭的脫落。密切觀察穿刺部位局部皮膚是否出現(xiàn)紅、腫、痛、熱、滲血以及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，定時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)消毒，置管后24h內(nèi)更換敷貼1次，2次/w，如夏季者高熱多汗患者需要每日更換，若發(fā)生污染立即進(jìn)行更換，同時(shí)使用碘伏或者75.0％酒精消毒穿刺點(diǎn)四周的皮膚，要注意局部保護(hù)，肝素帽要每周更換1次。

2.3.2導(dǎo)管的護(hù)理對(duì)于輸注靜脈高營養(yǎng)液的患者，輸液的過程，需加強(qiáng)巡視，輸注完以后，使用生理鹽水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗或者重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。每次靜脈輸液前，以生理鹽水沖管，輸液完畢后，用肝素鹽水稀釋液(1∶100) 5ml 做正壓封管（將少許針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，在推注封管液還剩0.5～1cm時(shí)一邊推液一邊拔針，速度不宜過快，將藥液、血液阻擋在血管內(nèi)，從而確保管內(nèi)全是封管液），封管必須緊密，然后使用無菌紗布進(jìn)行包裹固定。據(jù)報(bào)道使用肝素稀釋液進(jìn)行封管有引起過敏的現(xiàn)象，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)；配制好的肝素鹽水稀釋液，可以保存24h， 為避免感染，超過24h 應(yīng)棄去重新配制。在輸液的過程中，為了保持管道的通暢，應(yīng)先輸入乳劑，然后輸入非乳劑，輸酸性或者堿性藥物之間，以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物與黏附性強(qiáng)的藥物前后，應(yīng)使用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。若出現(xiàn)堵塞可抽取少量的生理鹽水進(jìn)行沖管，同時(shí)盡可能地往外吸，以免血凝塊沖入血管內(nèi)導(dǎo)致血管內(nèi)血栓。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管固定好是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，縫皮時(shí)應(yīng)系雙結(jié)進(jìn)行固定，換敷料時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，適度按壓；除了穿刺點(diǎn)采用敷貼固定外，在距穿刺點(diǎn)5.0 cm 處再使用膠布固定，固定部位應(yīng)避開關(guān)節(jié)與凹陷處；若導(dǎo)管已向外滑脫，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格地消毒以后方能送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利以及輸液不暢的時(shí)候，必須將導(dǎo)管拔除，必要時(shí)進(jìn)行重置。為防止導(dǎo)管滑脫，除了距穿刺點(diǎn)1 cm處固定外，5 cm處再用長3 cm、寬2 cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處；導(dǎo)管一定要妥善固定，防止脫落、折斷以及空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡覺、翻身、沐浴、更衣以及活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)密注意。

2.3.3穿刺部位的護(hù)理注意雙手的消毒情況，嚴(yán)格地按照常規(guī)操作，局部以0.5% 碘伏棉球進(jìn)行消毒，面積10.0cm ×10.0cm， 待干2m in，使用透明貼膜覆蓋住穿刺的部位并且注明更換的日期。穿刺的部位一旦出現(xiàn)污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。

2.3.4預(yù)防空氣栓塞 為避免空氣栓塞一定要及時(shí)地對(duì)液體進(jìn)行更換，并且仔細(xì)地檢查輸液系統(tǒng)的每個(gè)連接點(diǎn)，將其固定好，防止出現(xiàn)脫落以及漏氣。更換輸液導(dǎo)管的時(shí)候，應(yīng)先將靜脈留置管關(guān)閉，確定導(dǎo)管每個(gè)連接都已完善且未出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象以后，再將導(dǎo)管的阻斷閥打開；對(duì)于靜脈輸液管道，24.h進(jìn)行更換，查看液體滴注是否保持通暢，導(dǎo)管是否出現(xiàn)扭曲、受壓，連接有無漏液等，進(jìn)針部位有無皮下水腫及疼痛。接頭處用的三通閥或者肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或者脫落，立刻去除，進(jìn)行嚴(yán)格消毒以后更換新的三通閥或者肝素帽。對(duì)于接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行給藥、輸液以及輸液泵銜接操作的時(shí)候，嚴(yán)格地遵守?zé)o菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染。

2.3.5血透患者的護(hù)理 深靜脈置管是血透患者的生命線，需特別加強(qiáng)患者以及家屬的心理方面的護(hù)理，以增強(qiáng)其心理安全感。血液透析應(yīng)專管專用，透析過程中不要使用導(dǎo)管輸液與采血，防止發(fā)生交叉感染與血行感染，待血透結(jié)束以后，先把雙腔導(dǎo)管內(nèi)的血液使用生理鹽水每側(cè)10.0 ml快速?zèng)_洗干凈，再使用肝素鹽水正壓封管，待下一次再做血透前抽出保留的肝素鹽水。

2.3.6應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床旁交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；當(dāng)治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管的時(shí)候，先對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，拔出導(dǎo)管后，再局部消毒，使用無菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫約5 min，防止出現(xiàn)血腫，并覆蓋無菌敷料，對(duì)局部進(jìn)行保護(hù)，防止感染，必要時(shí)將導(dǎo)管末端剪下送檢。

3 結(jié)論

經(jīng)此處理，所有患者均未出發(fā)生感染、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。因此，在護(hù)理的工作中，護(hù)理人員需熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，并了解深靜脈穿刺置管可能發(fā)生的一些并發(fā)癥。加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心，細(xì)致護(hù)理，出現(xiàn)問題時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。在深靜脈穿刺成功后，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效的延長置管時(shí)間，不同程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，有效護(hù)理在深靜脈置管中起著非常重要的作用。

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編輯/許言