經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫療效分析(附48例報告)

摘要：目的探討經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫的手術方法、療效及其安全性。方法回顧性分析我院自2009年5月~2013年12月采用經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫48例，總結手術方式，并統(tǒng)計患者手術出血量、術后平均住院天數、術后并發(fā)癥情況以及隨訪結果。結果48例患者均順利完成手術，手術時間25~50min，無感染、嚴重出血、臟器損傷等并發(fā)癥。術后隨訪3～57個月，可見囊腫與集合系統(tǒng)相通，末見囊腫復發(fā)，患者均無明顯不適。結論采用經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高。

關鍵詞：經皮腎造瘺；內引流；腎盂旁囊腫療效腎盂旁囊腫臨床上比較少見，由于位置較深，腹腔鏡處理較困難。我們自2009年5月~2013年12月，采用經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫48例患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組48例腎盂旁囊腫患者均來自我院泌尿外科，其中男23例，女25例，年齡25～60歲，平均46.7歲。右側28例，左側20例。30例有腰部脹痛。術前均經X線腹部平片(KuB)、泌尿系B超及CT尿路造影(CTU)檢查確診，所有腎囊腫均為腎盂旁囊腫，腎盂腎盞受壓，排泄期造影劑不能進入囊腫，囊腫直徑3.8~6.9cm，3例伴有囊內結石。

1.2 手術器械德國wolf輸尿管鏡；德國STORZ視頻監(jiān)視系統(tǒng)；德國SIEMENS黑白B超；美國PowerSuite科醫(yī)人(100W)大功率鈥激光系統(tǒng)，光纖550nm；CREATE經皮腎筋膜擴張器套裝及腎臟穿刺針。

1.3 方法用氣管內插管全身麻醉，取截石位，插入輸尿管導管并固定；改俯臥位，取腋后線至肩胛線之間的第11肋間或12肋下區(qū)域，在超聲引導下以F18腎穿刺針穿刺入腎盂旁囊腫，沿穿刺針切開皮膚1 cm，經穿刺針鞘置入斑馬導絲，以F8筋膜擴張器開始，逐步擴張至F18，留置peel away鞘，有結石患者，行碎石取石。通過輸尿管導管向腎盂內灌注亞甲藍溶液(0.9％氯化鈉500ml+亞甲藍20~40 mg)，輸尿管鏡檢查并尋找淡藍色腎盂，選擇靠近腎盂最薄弱無明顯血管搏動處，用鈥激光(功率設置40~50w)切開囊腫壁，將鏡體推人腎盂，直視下將切開處沿囊腔小心延長約20mm，充分內引流并以鈥激光切除囊壁。徹底止血后置入F6D-J管，近端留置于囊腫內。由于囊腫壁較厚，估計切開不充分時，留置2根D-J管，常規(guī)留置F16腎造瘺管。術后院內觀察4~6d，留置腎造瘺管并夾畢后出院。4w后拔除腎造瘺管，2月后拔除D-J管并復查彩超，此后每6個月隨訪，必要時行CTU檢查。

2 結果

48例患者，其中男23例，女25例，年齡25～60歲，平均46.7歲。右側28例，左側20例。30例有腰部脹痛。手術均順利完成，手術時間20~50min，平均38±13min。術中患者失血少、無周圍臟器損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后亦無大出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，患者術后恢復良好后順利出院。對所有患者進行隨訪，隨訪時間為3～57個月，平均28個月?；颊咝g前所有癥狀隨訪時全部消失。其中42例囊腫完全消失，6例B超或CT顯示囊腔縮小至1/3以下，且與腎盂相通，未見囊腫復發(fā)。

3 討論

腎盂旁囊腫是由腎門部淋巴或其它非實質性組織發(fā)生的囊腫[1]，腎盂旁囊腫發(fā)病率低，約占全部腎囊腫的1％~3％[2]。本病病程緩慢，早期無自覺癥狀，一般無需外科處理，一般認為囊腫大于2cm或伴疼痛、繼發(fā)出血、癌變、壓迫梗阻等影像學改變患者，才需外科處理[3]。隨著疾病的進展，腎盂腎盞集合系統(tǒng)伸張或變形，導致排泄障礙以致尿液潴留，利于尿結石形成和生長。結石在腎盂腎盞移動后，可引起腎盂輸尿管鏈接部梗阻，進一步增加了腎盂及腎盞的梗阻。腎盂及腎盞的梗阻可能導致腎實質感染、腎周膿腫及敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。腎盂旁囊腫能使因尿石癥所致的梗阻和感染而進一步惡化，甚至出現(xiàn)腰痛、血尿、高血壓等。

傳統(tǒng)開放性囊腫去頂的治療方法，手術對機體損傷較大，術后恢復慢，住院時間長[4]。穿刺抽吸囊液注射藥物治療在腎盂旁囊腫中極易損傷周圍組織，且復發(fā)率較高，不宜采用[5]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，經腹膜后途徑的腹腔鏡去頂減壓術有望成為直徑大于8 cm囊腫治療的\"金標準\"，具有暴露充分、刨傷小、出血少的優(yōu)點，但對腎盂旁囊腫卻不具優(yōu)勢，由于腎盂旁囊腫位置較深，且與腎蒂關系密切，腎皮質厚的腎盂旁囊腫處理難度大，術中定位不準確，手術需切開腎皮質，出血較多，部分病例還需要先阻斷腎動脈，再切開腎皮質引流囊腫，這對腎功能有一定損害，且容易出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥，患者術后恢復慢，住院天數增加。輸尿管鏡下腎盂旁囊腫內切開引流，雖然具有不需作經皮腎造瘺和更換體位的優(yōu)勢，降低了手術風險，但是無法明確腎盂旁囊腫最薄弱處，易導致出血、尿漏等情況的發(fā)生，而且無論輸尿管硬鏡或是輸尿管軟鏡對腎盂甚至腎臟皮質處理的操作難度均較大，不能發(fā)揮優(yōu)勢。而在囊腫的處理上，可能會導致腎盂開窗窗口較小，增大了囊腫復發(fā)的概率。經皮腎微通道內造瘺引流術治療腎盂旁囊腫，具有創(chuàng)傷較小，住院時間短，恢復快，并發(fā)癥較少，可同時處理結石的優(yōu)點，對于深部腎盂旁囊腫更為適用[6]。采用經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫，較輸尿管鏡具有處理確切不易復發(fā)等優(yōu)勢，且通過在腎盂內注入美蘭液可以明確的發(fā)現(xiàn)腎盂旁囊腫囊壁的最薄弱處，手術把握較大。而與腹膜后腹腔鏡相比，具有創(chuàng)口小，恢復快，出血少等優(yōu)勢，且對腎臟皮質損傷及腎單位的損傷均較小。

通過對手術的回顧，總結我們的手術經驗有以下幾點：①穿刺部位及角度把握。這主要根據患者腎盂旁囊腫的未知及囊腫壁的厚薄決定，隨著超聲在經皮腎鏡手術中的應用，有經驗的泌尿外科醫(yī)師可選擇較佳的穿刺路徑，更好的減少出血等相關并發(fā)癥的發(fā)生，CTU能直觀的重建三位圖像，因此術前的CTU檢查尤其必要。②微通道的優(yōu)勢。較傳統(tǒng)的經皮腎鏡手術，我們選擇F18微通道，手術創(chuàng)口小，出血發(fā)生概率明顯降低，同時對腎臟功能的損傷及腎單位的保留均有重要作用，而且，能夠滿足腎盂旁囊腫向腎盂內開窗的大小要求。③囊腫向腎盂內開窗的大小及方式。很多研究將囊腫向腎盂內開窗大小定為1cm，發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)了囊腫的復發(fā)，我們通過總結后，將囊腫的開窗大小定位2cm左右，且通過鈥激光將內層囊壁切除，而不是僅向腎盂方向行十字切口，這大大降低了囊腫的復發(fā)率，本研究的所有患者均未出現(xiàn)囊腫復發(fā)的情況。④造瘺管及D-J管放置的位置及時間。我們將造瘺管通過囊腫后放置于腎盂內，可以有效的支撐切口，防止切口的再狹窄甚至閉合，以我們的經驗，造瘺管留置1月對于切口的支撐更加有效。D-J管則是在造瘺管拔除之后1月后拔除，主要是預防拔除造瘺管后意外情況的發(fā)生，雖然我們的研究并沒有大出血的發(fā)生，但留置D-J管是有效的預防措施。

4結論

采用經皮微通道腎造瘺內引流治療腎盂旁囊腫，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 吳階平. 吳階平泌尿外科學[M]. 濟南:山東科學技術出版社，2004:1707-1718.

[2] 周祥福，蔡育彬，高新，等．經腹膜后途徑腹腔鏡治療腎盂旁囊腫[J]．中華泌尿外科雜志， 2005，26(12):832-833．

[3] 高健剛，孫小慶，侯四川，等. 腎盂旁囊腫的后腹腔鏡手術選擇(附39例報告)[J]．臨床泌尿外科雜志，2012，27:807-813．

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[5] 閆擁軍，卜宏民，王連梁，等．后腹腔鏡治療腎盂旁囊腫7例分析[J]. 中國誤診學雜志，2010，10(28):7026.

[6] Krambeck AE，Lingeman JE．Percutaneous management of caliceal diverticuli[J].J Endourol， 2009，23:1723-1729．編輯/王海靜