維持性血液透析患者高血鉀的原因分析及對(duì)策

摘要：目的 分析了我院120例維持性血液透析患者高血鉀的原因及治療對(duì)策。方法 對(duì)120例維持性血液透析患者高血鉀的原因及心電圖情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)血液透析后血鉀濃度及心電圖恢復(fù)正常。結(jié)論 血液透析是搶救血透患者高鉀血癥最快速有效的方法，控制飲食是預(yù)防高血鉀最重要的措施，對(duì)于嚴(yán)重高鉀患者，給予腎上腺素可以明顯提高心室率升高血壓贏得進(jìn)一步搶救時(shí)間。

關(guān)鍵詞：血液透析；高血鉀； 心電圖；腎上腺素1 資料與方法

1.1一般資料收集了我院從2008年2月~2013年8月，我院維持性血液透析 患者中高血鉀的患者120例次進(jìn)行分析總結(jié)。120例次患者中，男性78例，女性42例，年齡19歲~82歲，中位數(shù)48.5歲，透析時(shí)間2月~4年。基礎(chǔ)疾病，慢性腎小球腎炎75例，糖尿病腎病30例，原發(fā)性高血壓10例，多囊腎5例。

①高鉀血癥臨床表現(xiàn):早期感覺口周及四肢麻木，疲乏虛弱，肌肉酸痛肢體蒼白，濕冷。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為胸悶氣短，軟癱，心跳極度緩慢，呼吸困難，反應(yīng)淡漠，神智恍惚不清，血壓測(cè)不到，肌腱反射消失，甚至死亡。②高鉀血癥心電圖表現(xiàn):心電圖表現(xiàn)多樣，血清鉀大于5.5mmol/L出現(xiàn)帳篷樣高尖的T波9例，血清鉀大于6.5mmol/L100%出現(xiàn)帳篷樣高尖的T波50例出現(xiàn)QRS波增寬，個(gè)別出現(xiàn)左前分支傳導(dǎo)阻滯。血清鉀大于7.0mmol/L，100%出現(xiàn)P波振幅降低，時(shí)限延長，QRS波增寬，P-R時(shí)限延長。血清鉀大于8.5mmol/L出現(xiàn)P波消失，竇-室傳導(dǎo)并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，隨著血鉀升高QRS波，越來越寬，與T波融合。

1.2 方法

1.2.1 血清鉀測(cè)定采用麥迪卡EasyLytePlus全自動(dòng)生化分析儀，電極法測(cè)定。以血清鉀>5.5mmol/L診斷高血鉀。并重復(fù)測(cè)定以排除體外溶血及實(shí)驗(yàn)誤差，患者來后立即給行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并同時(shí)抽靜脈血，部分病例在血清鉀恢復(fù)正常后復(fù)查心電圖。高血鉀的診斷標(biāo)準(zhǔn)按第6版《臨床心電圖學(xué)》[1]。

1.2.2 ①透析設(shè)備:采用國產(chǎn)暨華JH-2000血液透析機(jī)，杭州天創(chuàng)直供反滲透析水處理系統(tǒng)。透析器為一次性國產(chǎn)常州市朗生醫(yī)療器械工程有限公司LST140。②透析方式：血管通路以前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，臨時(shí)性血管通路為右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置導(dǎo)管?？鼓齽槠胀ǜ嗡剽}或低分子肝素鈣血流量180~250ml/min， 脫水100~4000ml/次透析液流量500ml/min，碳酸氫鹽透析。③透析劑量血液透析（HD）2~4h/次。

2 結(jié)果

2.1 120例次高血鉀癥患者經(jīng)均血液透析（HD）后順利完成急診透析搶救，臨床癥狀緩解，心電圖改變消失，血鉀恢復(fù)正常，搶救成功。

2.2引起高血鉀的原因分析見表1。

2.3血鉀升高的程度表見表2。

3 討論

3.1 高血鉀是嚴(yán)重危及患者生命的急危重癥，需要立即進(jìn)行搶救處理，腎科醫(yī)生必須熟悉基本的臨床表現(xiàn)和心電圖特征，因血清鉀的化驗(yàn)至少要2h才能出結(jié)果，所以心電圖和臨床表現(xiàn)就非常重要，我們很多病例，大部分血鉀≥6.5mmol/L者，患者常用口周及四肢麻木，疲乏虛弱，呻吟不止，到醫(yī)院后立即給予心電圖檢查，靜脈血生化檢查，心電監(jiān)護(hù)下急診血透后病情緩解，很大一部分病例未等生化結(jié)果。我們有四位患者口周及四肢麻木，胸部不適，在送醫(yī)院途中死亡（不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)），推測(cè)也是高鉀死亡。120例次高血鉀癥患者均在血液透析（HD）2h以內(nèi)臨床癥狀緩解，心電圖改變消失，透析結(jié)束后測(cè)血鉀恢復(fù)正常。說明血液透析是治療維持性血液透析患者高血鉀的最有效的措施。

3.2但我們也觀察到，在重度高血鉀患者，我們給10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、50%葡萄糖加普通胰島素，阿托平，多巴胺等治療后心率仍然太慢，多在40次/min以下，血鉀大于8.5mmol/L者.心率多在25次/min以下，血壓過低，收縮壓80mmHg以下或測(cè)不到，患者神智恍惚不清，煩躁不安，內(nèi)瘺無博動(dòng)，無法進(jìn)行血液透析。給腎上腺素肌肉注射或靜推后，心率很快上升，血壓升高，贏得了深靜脈置管和上機(jī)透析的時(shí)間，我們常規(guī)用量為1~3mg，最大量的一例是心跳呼吸已停止，進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)給到6mg腎上腺素，搶救成功。在本組病例中我們共有13人次用了腎上腺素，未發(fā)現(xiàn)有致死性心律失常及室顫發(fā)生，但部分患者用腎上腺素后感覺四肢及顏面部發(fā)熱，心慌，頭脹痛。隨著血液透析的進(jìn)行，電解質(zhì)紊亂、酸中毒的糾正?；颊叩男穆手饾u上升，血壓穩(wěn)定，病情迅速好轉(zhuǎn)。

3.3導(dǎo)致維持性血液透析患者高血鉀的原因很多，常見的有①鉀攝入過多:資料顯示[2]在透析充分的情況下，高鉀飲食是引發(fā)維持性血液透析患者高鉀血癥的獨(dú)立影響因素，與我們統(tǒng)計(jì)相符。②服中草藥，我們發(fā)現(xiàn)一段時(shí)間，我們的患者血鉀高的多了，心衰的多了，追問后才知道，相邀去服XX中醫(yī)的秘方了。對(duì)于透析患者中藥已失去治療價(jià)值，在對(duì)300余味中藥水煎劑含鉀量的分析中，大部分中藥水煎劑中含有不同程度的鉀，其中最高含鉀量大于6.07mmol/g[3]。③透析不充分 間隔時(shí)間長，鉀在體內(nèi)蓄積，代謝性酸中毒顯局，使細(xì)胞內(nèi)鉀向組織間液轉(zhuǎn)移，血漿pH每降低0.1，血清鉀可升高0.7mmol/L[4]。本組患者主要因經(jīng)濟(jì)，交通等原因致透析間期過長，而引起高鉀血癥，且常有體重增長過多，并發(fā)心肺功能不全。④機(jī)體分解亢進(jìn) 隨著透析時(shí)間的延長并發(fā)癥多，全身狀況差，抵抗力低下，易并發(fā)全身或局部感染，引起組織及:胞分解代謝加快而發(fā)生高鉀。⑤輸入庫存血:因?yàn)閹齑嫜屑t細(xì)胞裂解將鉀釋放出來，庫存時(shí)間越久，血鉀越高。一般庫存2w，血鉀增高4～5倍。庫存3w后，血鉀可高達(dá)10倍。因此，輸入大量庫存血會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及促紅細(xì)胞生成素也是形成和加重高鉀的原因[5]。⑦出血:維持性血液透析患者若并有肝硬化，更易導(dǎo)致消化道大出血，被破壞細(xì)胞內(nèi)的鉀吸收入血而引起血鉀升高。

4治療對(duì)策

4.1 加強(qiáng)飲食宣教管理 發(fā)放宣教資料，組織講座，讓患者及其家屬了解高鉀血癥的危害，傳授給患者限制高鉀飲食的相關(guān)知識(shí)及降低食物中鉀含量的技巧。通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。節(jié)假日及親朋好友聚餐時(shí)不能暴飲暴食，仍要注意食物中鉀的攝入。不要食用市面上售的低鈉鹽，低鈉鹽的主要成份是鉀鹽。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，便秘者可用大黃蘇打沖服，防止鉀離子在體內(nèi)蓄積。

4.2 加強(qiáng)透析治療 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反復(fù)講解疾病發(fā)展的過程，幫助患者正確認(rèn)識(shí)病情，告訴患者定期規(guī)律的血液透析的目的及對(duì)防止高鉀血癥的意義。對(duì)因身體或其他原因不能增加透析頻次的，可考慮采用血液透析聯(lián)合間歇性腹膜透析治療，給予2000ml腹膜透析液每日或隔日治療1次。因腹膜透析液不含鉀，能有效防治高鉀血癥[6]。

4.3 密切觀察病情 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力，有較豐富的血液凈化專業(yè)技術(shù)水平，熟悉尿毒癥患者高鉀血癥的各種臨床表現(xiàn)。

4.4 加強(qiáng)綜合治療與監(jiān)測(cè) 血液透析間期口服小蘇打片或大黃蘇打片，可糾正酸中毒，后者尚可改善便秘而增加腸道排鉀。積極控制各種感染，防止消化道出血等以減少高分解代謝;應(yīng)避免長期使用升血鉀的藥物;透析期間避免輸庫存血，輸血時(shí)應(yīng)以新鮮血(7d以內(nèi)庫存血)為好。最好在血液透析結(jié)束前1.5~2h內(nèi)輸。定期血透前進(jìn)行血生化檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀的高鉀血癥以積極防治。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃苑.臨床心電圖學(xué)[M].第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:325-327.

[2] 馬麗潔，周亦倫，孫芳，等.維持性血液透析患者高鉀血癥的影響因素[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(2):151.

[3] 王寧暉，樓正青，陳筱凡，等.常用中藥水煎劑含鉀量分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(9):531.

[4] 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:157-159，510，535 [5] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2004:852.

[6] DaugirdasJT，黃平，劉平，主譯.透析手冊(cè)[M].第3版.北京:中信出版社，2004:128-129，149，418-419.

編輯/許言