肝硬化(失代償期)患者合并真菌感染的探討

摘要：目的 通過對(duì)肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者進(jìn)行分析，明確患者產(chǎn)生真菌感染的相關(guān)影響因素與臨床特征，為制定有效的預(yù)防措施提供依據(jù)。方法 選取我院在2011年2月~2012年12月收治的26例肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者的臨床資料，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，調(diào)出患者住院病歷，對(duì)感染病例進(jìn)行詳細(xì)記錄。結(jié)果 經(jīng)研究得知，在26例真菌感染患者中，出現(xiàn)了34例次不同部位真菌感染。共分離出真菌30株，主要為念珠菌屬22例，具體分布為：白念珠菌19例，曲霉菌4例，新生隱球菌3例，熱帶念珠菌2例，其他真菌2例。結(jié)論 肝硬化真菌感染不具備典型的臨床特征，病情十分兇險(xiǎn)，且治療難度大。必須要積極采取措施治療，并做好相應(yīng)的防治措施，強(qiáng)化護(hù)理工作的實(shí)施。

關(guān)鍵詞：肝硬化；真菌感染；防治；探討肝硬化（失代償期）屬于常見慢性、彌漫性、進(jìn)行性肝病，這類疾病會(huì)破壞人體正常肝小葉結(jié)構(gòu)，我國(guó)肝硬化發(fā)病率非常高，病毒性肝炎是其產(chǎn)生的主要原因[1]。肝硬化（失代償期）合并感染患者數(shù)量越來越多，目前真菌感染的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。肝硬化（失代償期）患者免疫力低下，容易導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能失衡，使條件致病菌得以生長(zhǎng)，繼發(fā)感染是其死亡原因之一，其中真菌感染是致命的感染，尤其在產(chǎn)生深部真菌感染后，疾病治療難度便更大[2]。臨床上也嘗試采取很多措施對(duì)并發(fā)真菌感染患者進(jìn)行治療，不過并未取得滿意的臨床療效，必須對(duì)肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者進(jìn)行詳細(xì)研究。為此，我對(duì)我院26例肝硬化（失代償期）患者合并真菌感染的病例分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年2月~2012年12月我院26例肝硬化（失代償期）患者合并真菌感染，其中男12例，女14例，年齡50~76歲，平均年齡（60.39±5.72）歲，患者住院時(shí)間在10~132d，平均住院時(shí)間（42.19±10.64）d。

1.2真菌感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年[侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）]及2010年[血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（修訂版）]：至少符合1項(xiàng)宿主因素（有肝硬化（失代償期）基礎(chǔ)疾?。铱赡芨腥静课环?項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床標(biāo)準(zhǔn)（住院期間有明確的臨床癥狀和體征，X線或CT等檢查有特征性改變），1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（血，尿糞，痰，腹水等標(biāo)本鏡檢及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌）。

1.3方法統(tǒng)計(jì)肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者的年齡，性別，住院期間合并感染的部位及種類，使用抗生素種類及累積時(shí)間，糖皮質(zhì)激素使用情況，住院期間，侵襲性操作次數(shù)，住院天數(shù)，合并真菌感染部位及真菌種屬，抗真菌藥物使用情況及疾病愈后。

2結(jié)果

2.1真菌感染部位及癥狀本組26例真菌感染者發(fā)生了34例次不同部位真菌感染。消化道感染以惡心，嘔吐，腹瀉為主；腹腔真菌感染與原發(fā)性腹膜炎癥狀相似，腹水可呈血性；肺部真菌感染均伴發(fā)熱，甚至高熱不退，伴咳嗽，咳痰，有2例痰血，患者胸部CT示病變呈類圓形邊界清，密度增高陰影部分呈間質(zhì)性肺炎改變，有5例出現(xiàn)多部位感染，其中2例各感染部位存在不同的真菌菌株，另有2例為真菌血癥，血液及呼吸道分泌物或腹水均培養(yǎng)出相同的菌株，各部位真菌感染的例次及構(gòu)成比分別為：肺部13例次，腸道7例次，泌尿系5例次，腹腔5次血液2例次，胸腔例次，導(dǎo)管1例次。

2.2真菌分離結(jié)果本組共分離出真菌30株，主要為念珠菌屬22例，具體分布為：白念珠菌19例，曲霉菌4例，新生隱球菌3例，熱帶念珠菌2例，其他真菌2例。

2.3糖皮質(zhì)激素等藥物的使用情況本組患者的糖皮質(zhì)激素的使用少，只有2例在行人工肝血漿置換過程中一次使用甲基強(qiáng)的松龍80mg；有6例長(zhǎng)時(shí)間使用甘草酸二胺，與同期住院肝硬化（失代償期）未合并真菌感染患者的藥物使用的情況相似。

2.4侵襲性操作，合并細(xì)菌感染及抗生素使用情況本組患者在住院期間合并細(xì)菌感染16例，最多時(shí)有3種細(xì)菌合并感染。本組患者有20例使用抗生素，最多1例使用了5種抗生素，使用時(shí)間累積達(dá)100d，本組患者實(shí)施侵襲性操作24例，包括深靜脈置管，胸腹腔穿刺，導(dǎo)尿等侵襲性操作，有1例接受侵襲性操作達(dá)10余次。

2.5治療轉(zhuǎn)歸情況在本次研究的26例肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者中，有7例患者治愈，治愈率為26.9%。

3討論

肝硬化（失代償期）患者身體的主要臟器肝臟受損，免疫系統(tǒng)的功能低下，對(duì)病原體易感性增高，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，因此發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)更多[3]。本組26例真菌感染患者34例次不同部位真菌感染。感染部位以呼吸道為主，但是其他部位感染（消化道及腹腔）有上升趨勢(shì)，而且有2例出現(xiàn)真菌血癥，感染真菌種屬以白念珠菌為主。

真菌感染常見的誘因?yàn)槌掷m(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。由于本組均有慢性肝病基礎(chǔ)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素很謹(jǐn)慎，均未長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。但有部分患者長(zhǎng)時(shí)間使用甘草酸二胺，有人認(rèn)為甘草制劑或甘草提取物有糖皮質(zhì)激素類似藥理作用，有可能減低機(jī)體免疫力，對(duì)肝硬化（失代償期）患者慎用。

在肝硬化（失代償期）合并真菌感染疾病中，最主要的真菌感染類型為深部真菌感染，其中呼吸道感染發(fā)病率非常高，不具備典型的臨床特征，肝硬化（失代償期）真菌感染患者通常會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶上升、白蛋白降低的情況，不過膽紅素上升幅度并無比例呈現(xiàn)[4]。有些患者的轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)，且存在膽酶分離傾向，這表明患者有嚴(yán)重肝臟損害[5]。合并真菌感染疾病的疾病治療難度大，預(yù)后非常差，從本次研究中可看出，在26例肝硬化（失代償期）合并真菌感染患者中，有7例患者治愈，治愈率僅為26.9%。

肝硬化（失代償期）極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，合并細(xì)菌感染時(shí)必需加用抗生素，本組合并細(xì)菌感染以大腸埃希菌，銅綠假單孢菌為常見，使用抗生素以喹諾酮類及第三代頭孢菌素為主，存在多次更換抗生素及抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象[6]。不合理使用抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥，降低機(jī)體免疫力，極易導(dǎo)致真菌感染。因此合理使用抗生素是防止真菌感染的首要措施。依據(jù)微生物檢查及藥物敏感試驗(yàn)選擇相應(yīng)的抗生素，經(jīng)驗(yàn)性用藥如療效欠佳，應(yīng)在用藥后48~72h考慮調(diào)整抗生素。在使用抗生素期間，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善全身免疫狀況，對(duì)于防止肝硬化（失代償期）患者發(fā)生真菌感染亦非常重要。

并發(fā)真菌感染患者在臨床表現(xiàn)方面缺乏典型特征，患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等，住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[7]。因此，必須注重對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，便于控制真菌感染發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。目前，對(duì)于真菌感染疾病的治療，臨床上十分重視，有相關(guān)資料顯示，并發(fā)真菌感染的相關(guān)因素主要包括激素的使用、廣譜抗生素的使用、合并其他疾病等。若在治療期間，患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、持續(xù)發(fā)熱等癥狀，且體征有所好轉(zhuǎn)后，患者疾病又出現(xiàn)惡化的情況，當(dāng)使用抗菌藥物治療，未取得明顯效果時(shí)，必須對(duì)該疾病高度警惕，及時(shí)留取標(biāo)本，分離與鑒定病原學(xué)，并明確藥敏結(jié)果，為并發(fā)真菌感染疾病的治療提供更多信息。在治療過程中，不能單純只考慮到抗生素的使用，必須在疾病確診后，行抗真菌治療，同時(shí)還需采取預(yù)防措施，做好隔離工作，以免擴(kuò)大疾病傳播范圍。

侵襲性操作是發(fā)生各種感染的重要易感因素。本組侵襲性操作極為廣泛，26例患者有24例接受過深靜脈置管，胸腹腔穿刺，導(dǎo)尿等侵襲性操作，有1例接受侵襲性操作達(dá)10余次。因此，在臨床診療過程中，對(duì)此類患者應(yīng)盡可能減少侵襲性操作，并嚴(yán)格遵循無菌操作。本組住院天數(shù)中位數(shù)64d，最長(zhǎng)達(dá)600d。住院時(shí)間長(zhǎng)，可能與肝硬化（失代償期）患者肝功能衰竭，腹水難以消退以及合并細(xì)菌感染機(jī)會(huì)高有關(guān)。肝硬化（失代償期）住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，因此發(fā)生院內(nèi)感染機(jī)會(huì)明顯增多。肝硬化（失代償期）并發(fā)真菌感染的高病死率亦可能與患者肝功能衰竭，合并細(xì)菌感染及侵襲性操作等原因有關(guān)。

目前臨床上常用抗真菌藥物為氟康唑，由于氟康唑的廣泛使用，臨床耐藥病例日漸增多，新一代廣譜抗真菌藥物可能有助于控制真菌感染，但價(jià)格貴，限制了臨床的廣泛應(yīng)用。

綜上分析，我認(rèn)為積極治療原發(fā)病，縮短住院時(shí)間，合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，減少或避免侵襲性操作，維持腸道正常菌群，注意定期空氣消毒等措施對(duì)防止真菌感染非常重要。積極采取預(yù)防措施也非常重要，另外，在治療過程中，還需合理使用免疫增強(qiáng)劑，這對(duì)于并發(fā)真菌感染疾病的治療具有重要意義。

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編輯/哈濤