表格式護(hù)理文件書寫常見缺陷分析及對(duì)策

摘要：目的分析推行表格式護(hù)理文件書寫存在的缺陷，探索提高表格式護(hù)理文件書寫質(zhì)量的方法。方法抽查終末護(hù)理文件1746份，對(duì)其中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析。結(jié)果表格式護(hù)理文件中存在缺陷464 處。結(jié)論分析表格式護(hù)理文件書寫中存在缺陷的原因：培訓(xùn)力度不夠、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不透、年輕護(hù)士專業(yè)理論水平低；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，環(huán)節(jié)質(zhì)控管理不到位。針對(duì)原因提出提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量的防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：表格式護(hù)理文件；缺陷；對(duì)策我院于2011年1月推行了表格式護(hù)理文件書寫規(guī)范，以下簡(jiǎn)稱新規(guī)范。新規(guī)范根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)，在原有規(guī)范的橫欄中增加了意識(shí)、瞳孔及光反射、吸氧、SPO2、血糖、皮膚情況、管道護(hù)理、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)，并將這些細(xì)化后在底欄中以阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)識(shí)清楚，如皮膚情況分為：①正常；②壓瘡；③出血點(diǎn)；④破損等；?？谱o(hù)理分為①霧化吸入；②呼吸訓(xùn)練；③胸穿護(hù)理；④備皮等。護(hù)士記錄時(shí)只記錄數(shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)，自從新規(guī)范推行后，護(hù)士書寫護(hù)理文書時(shí)間減少了2/3，護(hù)理質(zhì)量有了明顯提高。但仍存在不少問題，護(hù)理部共抽查終末病歷1746份， 對(duì)護(hù)理文件書寫中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析，存在的缺陷有 464處，其中體溫單缺陷144處；醫(yī)囑單缺陷80處；手術(shù)清點(diǎn)記錄單缺陷57處、護(hù)理記錄單缺陷183處?，F(xiàn)總結(jié)及分析如下：

1常見問題及原因分析

1.1體溫單

1.1.1入院時(shí)\"身高\(yùn)"欄空缺新規(guī)范推行后，為使體溫單更具有法律效力，在體溫單底欄增加了身高。而護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，法律意識(shí)淡薄，未及時(shí)測(cè)量或忘記測(cè)量，導(dǎo)致體溫單無身高，給醫(yī)療文書的法律效力帶來了隱患。

1.1.2呼吸記錄不規(guī)范新規(guī)范推行后，呼吸記錄由原來的繪制圖表式改為呼吸專欄記錄\"呼吸次數(shù)\"，節(jié)省了護(hù)士繪制呼吸的時(shí)間，避免了體溫單中圖表過多，使體溫單更整潔、美觀。但也存在書寫不規(guī)范，如按規(guī)范首次呼吸應(yīng)記錄在上面，而個(gè)別護(hù)士則理解為每日第一次均記錄在上面，還有的是使用呼吸機(jī)患者呼吸記錄也不規(guī)范，以及漏記等，緣于護(hù)士對(duì)表格式護(hù)理文件書寫規(guī)范不熟悉。

1.2 醫(yī)囑單

1.2.1楣欄填寫不全、頁碼漏寫或錯(cuò)誤新規(guī)范推行后，醫(yī)囑單楣欄項(xiàng)只有姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)，比以前的醫(yī)囑單少了性別、年齡、病區(qū)欄，書寫更簡(jiǎn)化，但醫(yī)務(wù)人員仍有不填寫楣欄、頁碼或錯(cuò)誤填寫等現(xiàn)象，主要是責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識(shí)淡薄導(dǎo)致。

1.2.2醫(yī)囑漏簽或漏執(zhí)行一些醫(yī)囑直至出院時(shí)均無人簽執(zhí)行時(shí)間及簽名或漏執(zhí)行。主要是護(hù)理查對(duì)制度和醫(yī)囑執(zhí)行制度執(zhí)行不到位以及護(hù)理質(zhì)控督查力度不夠所致。

1.2.3護(hù)士執(zhí)行無效醫(yī)囑實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)囑沒有及時(shí)請(qǐng)帶教老師審核簽名，護(hù)士就已執(zhí)行?；颊叱鲈汉?，質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長也未檢查出該問題，導(dǎo)致這樣的問題連續(xù)發(fā)生。

1.3手術(shù)清點(diǎn)記錄不規(guī)范器械護(hù)士未簽名、手術(shù)名稱與醫(yī)生手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱不相符，在腹部手術(shù)時(shí)多見。因手術(shù)結(jié)束后器械護(hù)士忙于收拾器械而忘記簽名、手術(shù)清點(diǎn)記錄單由巡回護(hù)士在術(shù)前已填好，術(shù)中變換手術(shù)名稱后未及時(shí)進(jìn)行修正；術(shù)后手術(shù)清點(diǎn)記錄單隨同病歷送回病房，致使手術(shù)室的質(zhì)控檢查不到位。

1.4護(hù)理記錄單

1.4.1 涂改較多新規(guī)范推行后，如吸氧量、SpO2、血糖值、瞳孔、皮膚、管路情況等均設(shè)計(jì)成了表格，護(hù)士只需在相應(yīng)欄內(nèi)書寫阿拉伯?dāng)?shù)字，但護(hù)士書寫錯(cuò)誤后，仍習(xí)慣性用刀片刮或在原字上涂改，導(dǎo)致了原痕跡不清楚，影響了病歷的真實(shí)性。主要是護(hù)士法律意識(shí)淡薄所致。

1.4.2病情變化無記錄新規(guī)范推行后，護(hù)士書寫時(shí)間減少了50%以上，仍存在護(hù)士主動(dòng)性不夠、巡視不到位和年輕護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平較差，導(dǎo)致病情變化無記錄。

1.4.3缺乏客觀性、連貫性病情觀察只觀察到主觀變化或采取相應(yīng)的護(hù)理措施后無跟蹤觀察記錄以及上一班提出的護(hù)理問題無跟蹤觀察記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏連貫性。

1.4.4醫(yī)護(hù)記錄不一致護(hù)士收集病史的時(shí)間、地點(diǎn)、詢問方式不同以及因搶救患者未及時(shí)記錄病情變化或用藥情況，過后補(bǔ)記時(shí)未與醫(yī)生及時(shí)溝通，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，就成為不利的證據(jù)。

2對(duì)策

2.1轉(zhuǎn)變觀念，以務(wù)實(shí)態(tài)度書寫表格式護(hù)理文件，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。推行表格式護(hù)理文件書寫的目的是使護(hù)士有更多時(shí)間為患者提供直接服務(wù)，增加護(hù)患溝通。所以要打破一般患者、危重患者的概念，所有住院患者都需要護(hù)士的觀察和護(hù)理，護(hù)士對(duì)所有住院患者都負(fù)有法律責(zé)任。因此，只有以務(wù)實(shí)態(tài)度及時(shí)準(zhǔn)確反映住院患者的病情發(fā)展變化以及規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，才能保障患者安全和提供護(hù)理行為的法律憑證。

2.2加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。因護(hù)理工作較繁瑣而忙碌，導(dǎo)致護(hù)理人員法律意識(shí)較淡薄，而廣大人民群眾法律意識(shí)在不斷提高。所以我們必須加強(qiáng)《護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范》的培訓(xùn)，培訓(xùn)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與護(hù)理人員密切相關(guān)的法律知識(shí)，使護(hù)理人員以法律責(zé)任和患者安全為底線簡(jiǎn)化書寫表格式護(hù)理文書[1]。

2.3提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。院、科兩級(jí)加強(qiáng)對(duì)表格式護(hù)理文件書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)新入護(hù)理人員實(shí)行輪崗培訓(xùn)、外出進(jìn)修、鼓勵(lì)自學(xué)等，使其掌握多科知識(shí)，以提高其書寫護(hù)理文件的能力。

2.4履行告知的義務(wù) 知情同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提。所以，護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。

2.5認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理文件環(huán)節(jié)檢查的力度。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理文件書寫組要充分發(fā)揮質(zhì)控組的作用，每月隨機(jī)抽查護(hù)理文件書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督導(dǎo)、糾偏，給出解決方案?？剖乙惨l(fā)揮質(zhì)量檢查員的作用，每周隨機(jī)抽查護(hù)理文件書寫情況，護(hù)士長每周至少檢查2次，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本上，督促護(hù)士及時(shí)改正不足。通過PDCA循環(huán)，使表格式護(hù)理文件質(zhì)量不斷提升，對(duì)于共性的問題，在護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上提出，研究解決方案并實(shí)施。

2.6規(guī)范出科病案管理流程，納入質(zhì)量考核體系。護(hù)士長應(yīng)在把握好環(huán)節(jié)質(zhì)控的同時(shí)，把好終末病歷質(zhì)控關(guān)。對(duì)常見問題屢教不改者，納入質(zhì)量考核體系進(jìn)行考核，以提高書寫質(zhì)量。

2.7加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通與交流。護(hù)士是連接醫(yī)生與患者之間的橋梁。所以新規(guī)范推行后，護(hù)士書寫時(shí)間減少后，更應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察患者病情變化，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，更應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通和交流，體現(xiàn)\"以人為本\"。在工作中還要與醫(yī)生保持良好的合作關(guān)系，及時(shí)交流患者的病情及治療信息，保證醫(yī)護(hù)記錄的客觀性、一致性[2]。

參考文獻(xiàn):

[1]陳偉菊，彭剛藝，馮秀蘭，等.以法律責(zé)任和患者安全為底線簡(jiǎn)化護(hù)理記錄[J].中國護(hù)理管理，2010，10(6):27-28.

[2]李玉樂，吳欣娟，曹晶.護(hù)理記錄規(guī)范化書寫的現(xiàn)狀分析與建議[J].護(hù)理管理雜志，2009，9（6）：34-36.編輯/孫杰