中醫(yī)藥與西藥治療慢性腎臟病的臨床隨機(jī)對照實驗的Meta分析

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)[1]是指無論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，持續(xù)時間大于3個月者，或者腎小球濾過率低60mL/min/1.73m，大于3個月以上者。只要滿足一項就可診斷的一組慢性非傳染性進(jìn)行性發(fā)展的性不可逆轉(zhuǎn)的腎內(nèi)科疾病的統(tǒng)稱，其結(jié)局為不可逆的終末期腎(ESRD)。CKD不僅具有很高的致殘率和死亡率，而其知曉率低、檢查率低、治療率低等，直接導(dǎo)致了CKD的高發(fā)病率。根據(jù)腎小球濾過率分五期，CKD3期所占比例最大。然而當(dāng)代的中國，針對這一疾病的防治工作仍然是非常薄弱。自本世紀(jì)以來，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎臟病的替代治療(RBT，包括血液透析、腹膜透析及腎移植)迅速發(fā)展，使癥狀和生活質(zhì)量以及生存期得到改善，但平均每年11%的超快速度的增長，也讓我國在不久的將來迎來大量的CKD患者，新世紀(jì)至今，CKD逐漸成為目前慢性非傳染性疾病中對人類健康威脅比較大的幾個疾病之一。因此，受到全球的專家學(xué)者的廣泛關(guān)注[2]。成為嚴(yán)重困擾我國居民身體健康的一個十分棘手的社會問題，同時帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型隨機(jī)對照試驗（RCT）。語種不限。

1.1.2 研究對象診斷為CKD的患者。

1.1.3干預(yù)措施治療組在一般治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)中藥，對照組在一般治療基礎(chǔ)上給予ARB/ACEI類藥物。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：①癥狀或者體征以及癥候積分改善的總有效率；②Scr;③BUN；

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)發(fā)表或尚在進(jìn)行的研究。

1.2檢索策略計算機(jī)檢索 PubMed、CBM、CNKI、萬方，檢索關(guān)于中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的RCT。檢索2013年12月以前的文獻(xiàn)。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式檢索。中文檢索詞包括中醫(yī)藥、慢性腎臟病、隨機(jī)對照試驗。英文檢索詞包括Chronic kidney disease、CKD、traditional Chinese medical science。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如遇分歧先討論，如未能解決求助第三方解決。

1.4方法學(xué)質(zhì)量評價根據(jù)循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站提供的改良后的Jadad[3]評分表對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評價。對每個研究將從下面幾方面進(jìn)行評定：①隨機(jī)的序列產(chǎn)生方法是否正確；②在隨機(jī)化隱藏分配以及方法方面是否做符合要求；③實驗設(shè)計是否運(yùn)用了盲法，是單盲還是雙盲，盲法的設(shè)計是否正確；④有無退出與失訪病例的詳細(xì)描述，是否采取了意向性分析（ITT）。

1.5統(tǒng)計分析應(yīng)用EBM專用的RevMan5.2.0軟件進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析處理。統(tǒng)計模型根據(jù)效應(yīng)量決定。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果檢索相關(guān)文獻(xiàn)558篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入4個RCT[4-7]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1，納入研究的基本特征見表2。

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 對臨床總有效率的影響分析，見圖1。

本次研究納入了3篇現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，治療組病例數(shù)231例，對照組141例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗所得的結(jié)果為P＝0.38，I2＝0%，Z＝4.28P＜0.0001，因此進(jìn)行固定效應(yīng)模型選擇做Meta分析。以Peto法的相對危險度為效應(yīng)量進(jìn)行合并分析，其結(jié)果提示：RR＝1.34，95%CI[1.17，1.54]，說明沒有統(tǒng)計意義，結(jié)果顯示兩組食療措施在臨床有效率方面有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1），說明中醫(yī)藥治療CKD臨床總有效率方面比西藥治療具有優(yōu)越性。

2.3.2 對血清尿素氮的影響分析，見圖2。

本次研究納入了4篇現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，治療組病例數(shù)359例，對照組305例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗所得的結(jié)果為P＝0.08，I2＝56%，Z＝2.08，P＝0.04，因此進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型選擇做Meta分析。各研究的測量單位不同，所以采用SMD為合并效應(yīng)量進(jìn)行合并分析，其結(jié)果提示：SMD＝-0.28，95%CI［-0.54，-0.02］，95%CI不包括橫坐標(biāo)上的數(shù)值0，結(jié)果顯示兩組食療措施在降低血清尿素氮方面有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2），說明中醫(yī)藥治療CKD在降低血清尿素氮含量方面比西藥治療具有優(yōu)越性。

2.3.3對血清肌酐影響分析，見圖3。

本次研究納入了4篇文獻(xiàn)，治療組病例數(shù)359例，對照組305例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗所得的結(jié)果為P＝0.53，I2＝0%，Z＝4.46，P＜0.00001，因此進(jìn)行固定效應(yīng)模型選擇做Meta分析。各研究的測量單位不同，所以采用SMD為合并效應(yīng)量進(jìn)行合并分析，其結(jié)果提示：SMD＝-0.35，95%CI［-0.51，-0.20］，結(jié)果顯示兩組治療措施在降低血清肌酐含量方面有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3），說明中醫(yī)藥治療CKD在降低血清肌酐含量方面相比西藥治療具有可靠的療效。

2.3.4中藥與西藥的比較方面漏斗圖中藥與西藥的比較方面對減輕血肌酐以及血尿素氮的結(jié)果做漏斗圖潛在發(fā)表性偏倚分析，對血清肌酐的漏斗圖對稱，提示發(fā)表性偏倚的可能性低；而減輕尿素氮的漏斗圖不對稱，這可能與納入的研究少，樣本量低，統(tǒng)計學(xué)方法學(xué)質(zhì)量低下以及未納入未發(fā)表的陰性結(jié)果的文獻(xiàn)等相關(guān)。將結(jié)果有漏斗圖表示分別見圖4，圖5。

3討論

3.1中醫(yī)對CKD的病機(jī)認(rèn)識在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，CKD屬于水腫、虛勞、關(guān)格等范疇，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述及本研究所檢索到的文獻(xiàn)，可把CKD的發(fā)病機(jī)制概括為本虛標(biāo)實，本虛主要指脾腎兩臟腑的虧虛，脾主運(yùn)化，為水液代謝的中樞。而腎臟為先天之本，主藏精，為水液代謝之本臟。標(biāo)實即所謂的CKD的病理產(chǎn)物的蓄積，主要有濕熱、水濕、濕濁以及血瘀等。在整個病程中，不但本虛之證相互影響，即脾虛及腎，腎虛及脾。標(biāo)實證也往往相互影響，相互作用。最為明顯的變化就是水濕、濕濁皆可加重血瘀之證，而且從廣義上講，諸多標(biāo)實之證皆屬于血瘀的范疇，此即導(dǎo)師戴恩來教授在臨床實踐中倡導(dǎo)的\"污穢之血為血瘀\"之理。所以本研究文獻(xiàn)中均采用了扶正祛邪之法，而祛邪之法尤以活血化瘀療法為重，此即是中醫(yī)藥治療CKD較單純使用西藥治療具有顯著優(yōu)勢的根本原因。

3.2 對臨床研究的指導(dǎo)意義傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒有CKD的具體命名，但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是建立在整體觀念基礎(chǔ)上運(yùn)用個體化辨證對疾病進(jìn)行診斷和治療的，既考慮到了人本身，也考慮了病的存在。可以通過改善西醫(yī)西藥的治療副作用，來提高患者對藥物的抵抗性和敏感性，從而提高臨床療效和減少臨床復(fù)發(fā)率。鑒于此，可以利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，從而彌補(bǔ)西醫(yī)西藥的不足之處，也給患者和社會帶來福祉。同時也給臨床醫(yī)生在治療本病的同時提出了新的思路和方法，也為臨床選擇多途徑對疾病的治療提供了指導(dǎo)和參考。本研究顯示在配合中醫(yī)的特色辯證論治對CKD的治療具有潛在的現(xiàn)實意義。期待臨床工作者在臨床醫(yī)療和科研工作中進(jìn)行規(guī)范化的研究設(shè)計以及合理的進(jìn)行分配隱藏，從而為高質(zhì)量、大樣本的臨床多中心隨機(jī)雙盲對照試驗的開展和報告，進(jìn)一步進(jìn)行多指標(biāo)的測量和收集，為新的更有利的臨床實踐提供最佳證據(jù)，從而指導(dǎo)臨床實踐來治療疾病作出貢獻(xiàn)。

3.3對今后科研的意義本meta分析是根據(jù)目前治療CKD的臨床的需要和研究現(xiàn)狀，全面的搜集了研究中所需要的相關(guān)資料，系統(tǒng)的回顧了中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的基本情況，遵循EBM嚴(yán)格的篩選，并對所獲得的數(shù)據(jù)RCT文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的評價。在評價的過程中也發(fā)現(xiàn)存在許多的統(tǒng)計分析問題，如治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)不太一致，未選用合理的盲法和隨機(jī)分配方案，對病例的退出和隨訪交待的也不是很詳細(xì)具體，同時大部分文獻(xiàn)缺乏對中醫(yī)藥對本病進(jìn)展到終末期腎病的發(fā)生率還有死亡率等終點指標(biāo)進(jìn)行描述，只有一篇進(jìn)行了描述，描述CKD3期進(jìn)入4期的發(fā)生數(shù)。干預(yù)措施也設(shè)立的不夠準(zhǔn)確，所以此研究涉及的范圍相對來說比較廣泛。

參考文獻(xiàn):

[1]National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（2）:S1-266.

[2]李作君.慢性腎臟病的流行現(xiàn)狀與防治[J].臨床合理用藥，2013，6(9):119.

[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll Detal.Assessing the quality of reports of Randomized clinica trials:is blinding nessary[J].Control Clin Trials，1996，17:1-12

[4]王永鈞.中藥辨證組方對慢性腎臟病3期的腎保護(hù)作用-315例多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照試驗[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(9):1001-1005.

[5]王東.中醫(yī)辨證治療慢性腎臟病蛋白尿的多中心前瞻性臨床研究[J].J South Med Univ，2013，33(4): 502-506

[6]張長明.抗纖靈方治療慢性腎臟病３期患者110例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54(3):214-216.

[7]鄭京.益腎降濁沖劑對慢性腎臟病3-4期患者B淋巴細(xì)胞的影響[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，24(4):14-16.編輯/申磊