加壓噴射溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

為提高急性下肢深靜脈血栓的治療效果，本研究采用加壓噴射溶栓治療DVT患者23例，取得了較好效果；并與同期應(yīng)用微量泵泵入溶栓治療的20例患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月~2013年1月我院收治急性中心型或全肢型下肢DVT患者43例，其中男19例，女24例。年齡27～81歲，平均年齡（45.7±8.15）歲。其中中央型DVT10例，全肢型DVT33例；左下肢為33例，右下肢10例。病史1~13d，平均（6.1±2.78）d。發(fā)病原因剖腹產(chǎn)術(shù)后6例，骨盆骨折7例，下肢外傷9例，無(wú)明顯誘因21例。進(jìn)入研究患者的診斷以及入組標(biāo)準(zhǔn)：①有患側(cè)下肢的腫脹、疼痛；②查體可見(jiàn)患側(cè)肢體增粗、腫脹，皮膚顏色潮紅，并可見(jiàn)表淺靜脈擴(kuò)張：③化驗(yàn)室血液檢查可見(jiàn)D一二聚體升高陽(yáng)性；④彩色超聲多普勒檢查或下肢深靜脈靜脈順行造影檢查進(jìn)一步證實(shí)診斷并明確患者疾病分型：中央型或混合型DVT；⑤既往患者無(wú)患側(cè)肢體腫脹病史，排除復(fù)發(fā)型下肢深靜脈血栓形成；⑥既往無(wú)造影劑過(guò)敏病史及其他嚴(yán)重疾患；⑦排除Cockett綜合征(髂總靜脈狹窄)的患者。

1.2方法

1．2．1分組患者入院后按尿激酶用藥方法將患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者一般臨床資料、性別、年齡、疾病分型比較差異無(wú)顯著意義(均P>0.05)。微量泵組20例，尿激酶用法為：生理鹽水48ml加入尿激酶12萬(wàn)單位，8ml/h，q6h持續(xù)24h均速泵入。PST組23例，尿激酶用法為生理鹽水5ml加入尿激酶1萬(wàn)單位，每30min盡力盡快向?qū)Ч軆?nèi)推注1次，同樣持續(xù)24h。兩組患者每日尿激酶用量均為48萬(wàn)單位。

1．2．2治療方法兩組患者除尿激酶用藥方法不同外，其余治療方案均相同。兩組患者均先在導(dǎo)管室數(shù)字減影血管造影機(jī)下經(jīng)健側(cè)股靜脈置入腔靜脈濾器。再在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺患肢腘靜脈，置入血管鞘，行DSA血管造影，觀察患側(cè)股靜脈、腘靜脈通暢情況，根據(jù)血栓部位以及長(zhǎng)度將多側(cè)孔溶栓導(dǎo)置于血栓中合適位置，留置導(dǎo)管，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎回病房行抗凝、溶栓治療。每3、5d經(jīng)溶栓導(dǎo)管行靜脈造影，調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。在檢查治療過(guò)程中如果出現(xiàn)以下情況則結(jié)束溶栓治療：①造影發(fā)現(xiàn)血栓完全溶解；②造影發(fā)現(xiàn)3～5d內(nèi)血栓溶解無(wú)明顯進(jìn)展；③溶栓過(guò)程中出現(xiàn)出血、發(fā)熱等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。在治療過(guò)程中，患者均抬高患側(cè)肢體30°，低分子肝素鈣2次/d皮下注射。出院前5d開始重疊口服華法林，檢測(cè)凝血常規(guī)調(diào)整PT-INR達(dá)標(biāo)后出院。出院后醫(yī)囑患者口服華發(fā)林抗凝至少6個(gè)月以上，及時(shí)復(fù)查凝血常規(guī)，調(diào)整華法林劑量，保證抗凝效果。同時(shí)應(yīng)用循序減壓彈力襪治療。

1．2．3臨床治療效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用下肢深靜脈順行造影并參照血栓再通分型方法評(píng)價(jià)深靜脈靜脈再通情況?；颊呦轮铎o脈分6段進(jìn)行評(píng)價(jià)：髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近段、股淺靜脈遠(yuǎn)段、腘靜脈。評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈通暢，靜脈管壁光滑為0分；深靜脈通暢，靜脈管壁毛糙為1分；深靜脈部分通暢，通暢率≥50％為2分；深靜脈部分通暢，通暢率<50％為3分；深靜脈完全閉塞為4分。將6段深靜脈評(píng)分相加之和為總評(píng)分。血栓溶解率=(溶栓前總評(píng)分一溶栓后總評(píng)分)/溶栓前總評(píng)分×100％。

1．2．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用（x±s） 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；率比較采用χ2 檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2結(jié)果

2．1 兩組患者一般臨床資料比較兩組患者一般臨床資料比較見(jiàn)表1，兩組患者年齡（歲）、性別構(gòu)成、病史（d）比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分布均衡，具有可比性。

2．2兩組血栓溶解率比較患者術(shù)前評(píng)分比較P>0.5，病情均衡，具有可比較性。術(shù)后PST組的血栓溶解率高于微量泵組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05表2)。

2．3兩組溶栓天數(shù)、尿激酶用量及相關(guān)并發(fā)癥比較兩組病例平均溶栓天數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，PST組比微量泵組平均溶栓天數(shù)要短，平均尿激酶用量要少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。兩組患者溶栓相關(guān)并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)出血、血尿、牙齦及其他部位皮膚粘膜出血）發(fā)生例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而且兩組均無(wú)腦出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（表3）。

3討論

急性下肢深靜脈血栓形成是血管外科臨床最常見(jiàn)的疾病之一，由于經(jīng)股靜脈切開手術(shù)取栓后血栓復(fù)發(fā)幾率很高，深靜脈血栓取凈率很低，術(shù)中并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)很高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較大，目前外科手術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成未能廣泛開展。另外，取栓過(guò)程中造成靜脈內(nèi)膜損傷也是導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)的主要原因之一[1]。抗凝是下肢深靜脈血栓形成治療的核心，很多文獻(xiàn)表明抗凝同時(shí)溶栓治療優(yōu)于單純抗凝治療。但是全身溶栓治療增加了出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且溶栓藥物只有通過(guò)開放的靜脈隨血流到達(dá)血栓部位才能發(fā)揮纖溶作用，對(duì)于超過(guò)72h的陳舊血栓療效不佳。經(jīng)導(dǎo)管直接接觸溶栓則克服了上述缺點(diǎn)。尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接注入血栓內(nèi)部，可以使尿激酶不被循環(huán)血液中的纖溶酶原激活物抑制劑中和，明顯提高局部藥物濃度，激活深靜脈血栓內(nèi)大量與纖維蛋白相結(jié)合的纖溶酶原[2]，提高溶栓效果。同時(shí)在治療過(guò)程中，導(dǎo)管和導(dǎo)絲碎栓的碎栓作用，進(jìn)一步增加了尿激酶與血栓的接觸面積，提高了治療效果。

在本研究中，我們應(yīng)用尿激酶加生理鹽水分次加壓噴射溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，研究發(fā)現(xiàn)，患者血栓溶解率提高，治療天數(shù)縮短，尿激酶用量減少。我們認(rèn)為本治療方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①溶栓導(dǎo)管是多側(cè)孔的， 脈沖式噴射注射可以沖刷血管壁各個(gè)方向的血栓，高濃度尿激酶能滲透到血栓內(nèi)部，起到快速溶栓的作用[3]；②每次注射能使注射的尿激酶保留在血栓內(nèi)，減少了對(duì)全身的副作用，進(jìn)一步提高了藥物使用效率，避免因藥物快速灌注引起的不良反應(yīng)?？傊?，我們認(rèn)為經(jīng)多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管脈沖噴射法治療深靜脈血栓形成是一種安全、高效的治療方法。

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編輯/哈濤