MRI檢查急性前交叉韌帶損傷的臨床價(jià)值探討

摘要：目的探討MRI（磁共振成像）診斷急性前交叉韌帶損傷的臨床價(jià)值。方法選取我院在2013年4月~2014年4月收治的64例急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為研究對(duì)象，所有患者入院后均接受臨床檢查和MRI檢查，并最終通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查確診，比較MRI檢查和臨床檢查的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果關(guān)節(jié)鏡檢查，診斷出前交叉韌帶損傷43例（Ⅰ度2例、Ⅱ度4例、Ⅲ度37例），正常21例。MRI檢查的診斷準(zhǔn)確度為93.75%，顯著高于臨床檢查的68.75%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI檢查的診斷靈敏度（95.24%）也顯著高于臨床檢查（57.50%），P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論臨床采用MRI檢查，可準(zhǔn)確地診斷出前交叉韌帶損傷，MRI的診斷準(zhǔn)確率比臨床檢查更高，是診斷急性前交叉韌帶損傷的首選方法。

關(guān)鍵詞：MRI檢查；前抽屜試驗(yàn)；急性前交叉韌帶損傷；診斷ACL（前交叉韌帶）損傷是膝關(guān)節(jié)損傷的常見(jiàn)類型，超過(guò)70%的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫病例都存在前交叉韌帶損傷，ACL損傷不僅會(huì)引起膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、穩(wěn)定性障礙，還可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷[1]。臨床上及時(shí)的診斷、治療，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重大意義。大量臨床實(shí)踐顯示，絕大多數(shù)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫合并前交叉韌帶損傷的患者，在急診過(guò)程中都容易漏診前交叉韌帶損傷，由于診斷、治療的不及時(shí)，容易使急性前交叉韌帶損傷發(fā)展為慢性前交叉韌帶損傷[2]。我院為提高急性前交叉韌帶損傷的早期診斷率，在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫診斷中，增加了MRI檢查和Lachman、前抽屜試驗(yàn)，現(xiàn)將診斷情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院在2013年4月~2014年4月收治的64例急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為研究對(duì)象，其中男49例，女15例，年齡19~74歲，平均（30.5±4.3）歲，致傷原因：摔傷、扭傷10例，車禍傷28例，運(yùn)動(dòng)傷26例，47例為右膝損傷，17例為左膝損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查距離受傷時(shí)間2~7d，平均（4.1±0.8）d，所有患者在傷后8h內(nèi)均有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、腫脹表現(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢查器械、設(shè)備MR檢查：Signa型核磁共振儀（GE公司生產(chǎn)），場(chǎng)強(qiáng)1.5T；關(guān)節(jié)鏡檢查：30°廣角關(guān)節(jié)鏡（直徑4.0mm），電動(dòng)刨削系統(tǒng)、手動(dòng)器械，監(jiān)視器，攝像系統(tǒng)，自動(dòng)調(diào)光系統(tǒng)等。

1.2.2檢查方法

1.2.2.1臨床檢查①Lachman試驗(yàn)。屈曲患膝（15°），醫(yī)生一手固定股骨下端，一手持脛骨上端并往前提拉，觀察健肢與患肢的脛骨前移情況。②前抽屜試驗(yàn)。仰臥，屈曲患膝（90°），并屈曲髖部（45°），取足中立位，固定患者雙足，醫(yī)生雙手抓住兩小腿上端，并向前牽拉，觀察健肢與患肢的脛骨前移情況。

與健側(cè)相比，患側(cè)脛骨前移1mm以上為陽(yáng)性，陽(yáng)性分度：兩側(cè)脛骨差距1~5mm，終止點(diǎn)良好為Ⅰ度；兩側(cè)脛骨差距6~10mm，有軟性終止點(diǎn)為Ⅱ度；兩側(cè)脛骨差距>10mm，無(wú)終止點(diǎn)為Ⅲ度。兩側(cè)脛骨差距不足1mm為陰性。

1.2.2.2 MRI檢查患者取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，外旋15°，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)放置在線圈內(nèi)，取SE回波序列，對(duì)冠狀面、矢狀面進(jìn)行掃查，分別做T1和T2加權(quán)成像，矩陣256×192，層距為1mm，層厚為4mm。根據(jù)前交叉韌帶損傷表現(xiàn)，分為不完全損傷和完全損傷兩類。完全損傷：MRI有間接和直接征象，即前交叉韌帶呈波浪狀，外形不規(guī)則，韌帶周圍及其內(nèi)部均有異常增高信號(hào)，觀察不到低信號(hào)纖維韌帶，前交叉韌帶不平行與Blumensat線；后交叉韌帶曲率>0.39，股骨外側(cè)髁切跡凹陷>1.5mm，脛骨平臺(tái)后外側(cè)面骨挫傷，脛骨前移>5mm，半月板外側(cè)后角后移。不完全損傷：部分韌帶纖維呈波浪或彎曲狀，韌帶形態(tài)正常，韌帶內(nèi)有異常信號(hào)。

1.2.2.3關(guān)節(jié)鏡檢查檢查在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，常規(guī)入路，在必要情況下，可做特殊切口進(jìn)行操作。檢查前要詳細(xì)了解患者病史，進(jìn)行常規(guī)查體，并結(jié)合MRI、X線片情況有針對(duì)性地進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看前交叉韌帶，必要時(shí)可以探針探查，同時(shí)檢查合并損傷。針對(duì)完全損傷者，檢查后在關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶，并對(duì)半月板損傷進(jìn)行處理，行半月板縫合術(shù)或部分切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)將關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，采用陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度五項(xiàng)參數(shù)對(duì)MRI和臨床檢查對(duì)前交叉韌帶損傷的診斷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。真陽(yáng)性：MRI或臨床檢查陽(yáng)性，且關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為陽(yáng)性；假陽(yáng)性：MRI或臨床檢查陽(yáng)性，而關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為陰性；真陰性：MRI或臨床檢查陰性，且關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為陰性；假陰性：MRI或臨床檢查陰性，而關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

64例膝關(guān)節(jié)血腫患者經(jīng)Lachman、前抽屜試驗(yàn)檢查，診斷出前交叉韌帶損傷26例，正常38例。

經(jīng)MRI檢查，診斷出前交叉韌帶損傷42例，完全損傷34例，MRI表現(xiàn)：韌帶連續(xù)性中斷20例，韌帶纖維呈異常高信號(hào)10例，前交叉韌帶消失4例，15例脛骨平臺(tái)和股骨外側(cè)髁挫傷，5例的后交叉韌帶曲率>0.39，半月板后角后移、脛骨前移半脫位2例；不完全損傷8例，MRI表現(xiàn)：部分纖維韌帶呈波浪或彎曲狀，韌帶內(nèi)信號(hào)增高；前交叉韌帶無(wú)損傷22例；13例合并半月板損傷，7例合并側(cè)副韌帶損傷，2例合并后交叉韌帶損傷。

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，診斷出前交叉韌帶損傷43例（Ⅰ度2例、Ⅱ度4例、Ⅲ度37例），正常21例，10例合并半月板損傷，4例合并側(cè)副韌帶損傷，2例合并后交叉韌帶損傷。

MRI檢查真陽(yáng)性40例，假陽(yáng)性2例，真陰性20例，假陰性2例；臨床檢查真陽(yáng)性23例，假陽(yáng)性3例，真陰性21例，假陰性17例。MRI檢查的陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為90.91%、95.23%、90.91%、95.24%、93.75%；臨床檢查分別為55.26%、88.46%、87.50%、57.50%、68.75%。MRI檢查的診斷準(zhǔn)確度顯著高于臨床檢查，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI檢查的診斷靈敏度也顯著高于臨床檢查，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)；特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)；敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)；準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)。

3討論

前交叉韌帶是位于膝關(guān)節(jié)滑膜外，由滑膜包裹的一種纖維結(jié)構(gòu)，股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面凹陷處為ACL的起點(diǎn)，ACL斜向前下方呈扇形走行，穿過(guò)橫韌帶與髁間頂間隙，連接外側(cè)半月板前中部，止于脛骨髁尖隆起前方[3]。ACL寬11mm，長(zhǎng)35~38mm，血供以膝中動(dòng)脈為主，少部分血供來(lái)自于膝下動(dòng)脈，膝下動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈分支均平行于韌帶長(zhǎng)軸，沿著滑膜下走行，供應(yīng)外周血液循環(huán)，且在韌帶內(nèi)呈深度不一的橫向分布，上、下分支均平行于纖維束，為韌帶內(nèi)部供血，股骨起點(diǎn)、脛骨終點(diǎn)無(wú)血供，骨與韌帶間是一層軟骨樣組織[4，5]。

在發(fā)生急性前交叉韌帶損傷后，機(jī)體在發(fā)生保護(hù)性肌肉痙攣前，臨床上應(yīng)即刻評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這一時(shí)期的ACL損傷診斷較為容易，但現(xiàn)實(shí)中很難遇到此種機(jī)會(huì)。在此時(shí)期后，在非麻醉狀態(tài)下，通過(guò)臨床檢查評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，往往具有較高的假陰性率[6]。臨床診斷前交叉韌帶損傷組最常用的檢查方法就是Lachman和前抽屜試驗(yàn)。國(guó)外有學(xué)者指出[7]，Lachman試驗(yàn)會(huì)讓前交叉韌帶保持最大張力，但前抽屜試驗(yàn)則無(wú)法讓ACL張力最大，所以Lachman的診斷準(zhǔn)確性比前抽屜試驗(yàn)更高。但是臨床檢查容易受到醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，文獻(xiàn)報(bào)道Lachman對(duì)ACL損傷的診斷靈敏度在50~90%。

通過(guò)MRI，可以詳細(xì)、清楚地觀察膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，比起其他檢查手段，MRI檢查的優(yōu)勢(shì)明顯，其是一種無(wú)放射、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的檢查方式，在不造影的情況下，軟組織對(duì)照分辨率良好，還能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)加以顯示，為臨床提供豐富的檢查信息。正常情況下，前交叉韌帶的MRI檢查呈帶狀的低信號(hào)影，邊緣光滑。橫斷面、冠狀面、矢狀面掃查均可顯示ACL，且以矢狀面顯示效果最好。在所有序列上，前交叉韌帶前段纖維束均呈低信號(hào)，后段及中段纖維束則呈稍高信號(hào)。ACL走行陡直，斜度通常與Blumensat線保持一致，終點(diǎn)處可見(jiàn)分離纖維束。

關(guān)節(jié)鏡是臨床診斷前交叉韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果顯示：MRI檢查的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度均顯著高于臨床檢查，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明臨床采用MRI檢查，可準(zhǔn)確地診斷出前交叉韌帶損傷，MRI的診斷準(zhǔn)確率比臨床檢查更高，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)輻射，能同時(shí)檢出軟骨損傷、骨挫傷、側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷等病變等優(yōu)勢(shì)，是輔助診斷急性前交叉韌帶損傷的首選方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉念.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂MRI診斷的假陽(yáng)性和假陰性分析[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2009.

[2]高凱.前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷的比較研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2004.

[3]徐勇強(qiáng).人膝前交叉韌帶損傷對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶影響的生物力學(xué)研究[D].中南大學(xué)，2009.

[4]蔣雪梅.超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值研究與MRI檢查對(duì)照分析[D].山東大學(xué)，2006.

[5]韓桂芬.髕骨傾斜的MRI測(cè)量參數(shù)比較及MRI T1-map技術(shù)在早期髕骨軟化癥中的診斷價(jià)值[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

[6]譚屏.前、后交叉韌帶解剖相關(guān)性及前交叉韌帶斷裂對(duì)后交叉韌帶生物力學(xué)影響的研究[D].中南大學(xué)，2008.編輯/申磊