老年人慢性心力衰竭的診斷與治療

摘要：心力衰竭是冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病等各種心臟病發(fā)展的最嚴(yán)重階段。心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，慢性心力衰竭的患者人數(shù)日益增多，成為住院、病殘或死亡的主要原因。本文對(duì)慢性心力衰竭的診斷與治療新進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；診斷；治療；預(yù)后隨著社會(huì)人類老齡化以及急性心肌梗死溶栓、介入治療和藥物的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的心血管病患者存活下來(lái)，心力衰竭成為目前唯一發(fā)病率仍在上升的心血管病。慢性心功能不全的診斷及治療成為目前首要問(wèn)題。20世紀(jì)90年代以來(lái)，慢性心力衰竭的治療有了重大的突破。本文主要闡述有關(guān)慢性心力衰竭的診斷與治療新進(jìn)展、新經(jīng)驗(yàn)。

1引起慢性充血性心力衰竭的原因

1.1原發(fā)性心肌損害如冠心病心肌缺血和﹙或﹚心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、糖尿病心肌病等。

1.2心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重：常見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。容量負(fù)荷過(guò)重：常見于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.3心臟舒張能力減低因心臟舒張受限，使心臟充盈不足，心排血量減少，出現(xiàn)循環(huán)淤血等征象。常見于縮窄性心包炎、心臟壓塞、限制型心肌病等[1]。

2慢性心力衰竭的癥狀

慢性心力衰竭的常見癥狀有：①呼吸困難：是左心室衰竭的主要表現(xiàn)，隨著嚴(yán)重程度的增加可分別表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力：乏力是每個(gè)心力衰竭患者幾乎都有的癥狀；④水腫：水腫是慢性充血性心力衰竭的一個(gè)主要表現(xiàn)，水腫通常是對(duì)稱性和凹陷性心源性水腫，在能走動(dòng)的患者常首先出現(xiàn)午后雙足或雙踝部水腫，休息一夜后消失。臥床不起的患者最常見的是骶部水腫。心力衰竭很少發(fā)生顏面部水腫，但在嬰兒和兒童心力衰竭中可見。心力衰竭晚期，水腫會(huì)變成大量的全身性水腫。長(zhǎng)期水腫引起下肢皮膚色素沉著、變紅和變硬，通常見于足背部和脛骨前區(qū)皮膚；⑤泌尿系統(tǒng)癥狀：在心力衰竭早期可以出現(xiàn)夜尿癥，少尿是晚期心力衰竭征象，與心排血量重度下降后尿生成減少有關(guān)；⑥腦部癥狀：老年患者心力衰竭晚期，尤其伴有腦動(dòng)脈硬化可以出現(xiàn)意識(shí)模湖、記憶力減退、焦慮、頭痛、失眠和噩夢(mèng)，偶爾還會(huì)出現(xiàn)定向力障礙、譫妄甚至幻覺等精神癥狀。

3慢性心力衰竭的體征

慢性心力衰竭的常見體征有：①輕中度心力衰竭患者在中等強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后立即會(huì)有明顯的呼吸困難。重度心力衰竭患者會(huì)表現(xiàn)焦慮和空氣饑餓征。慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良，有時(shí)甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。重度心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、黃疸和顴部潮紅。心力衰竭十分嚴(yán)重尤其心排血量已急劇下降時(shí)，動(dòng)脈收縮壓下降，脈搏變快、微弱和纖細(xì)。脈壓比例（脈壓/收縮壓）與心排血量有良好的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，脈壓比例﹤25%時(shí)，通常反映心排血指數(shù)﹤2.2L/（min.m2）；②肺部啰音：兩肺底聞及啰音是慢性充血性心力衰竭的特征，如果是單側(cè)的則常見于右側(cè)。心力衰竭患者如果只在左肺聞及啰音則提示該肺有肺栓塞；③體靜脈壓升高：視診頸靜脈就容易查出靜脈壓升高，頸靜脈是反映右房壓的一個(gè)有用指標(biāo)；④肝頸反流證：肝頸反流征陽(yáng)性有助于將心力衰竭與其他原因引起的肝臟腫大區(qū)別開來(lái)；⑤淤血性肝腫大：肝臟常在明顯的水腫出現(xiàn)前就腫大，而且在右側(cè)心力衰竭的其他癥狀消失后存在；⑥胸水：胸水最常見于體肺靜脈壓都升高的患者，如為單側(cè)性則常限于右側(cè)，胸水增多時(shí)肺活量進(jìn)一步下降，呼吸困難常常加重。雖然心力衰竭緩解時(shí)胸水常常吸收，但有時(shí)葉間積液會(huì)持續(xù)存在；⑦腹水：腹水通常反映有長(zhǎng)期的體靜脈壓升高。器質(zhì)性二尖瓣病和慢性縮窄性心包炎的患者，腹水可能比皮下水腫明顯；⑧交感神經(jīng)活性增加：表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷以及指趾發(fā)紺；出汗伴竇性心動(dòng)過(guò)速；正常竇性節(jié)律消失；明顯的外周靜脈收縮后擴(kuò)張和動(dòng)脈舒張壓輕度升高等[2]。

4慢性充血性心力衰竭的診斷要點(diǎn)，及診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1診斷要點(diǎn)①左側(cè)心力衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性呼吸困難等），兩肺下部有濕啰音；②心排血量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn)：主要為無(wú)力、尿少、心率增快等；③右側(cè)心力衰竭體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：主要為頸靜脈怒張、肝腫大和下垂部位水腫；④有舒張期奔馬律，并有原發(fā)心臟病的體征。

4.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①陣發(fā)性夜間呼吸困難；②頸靜脈怒張，肝腫大，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，踝部水腫；③肺啰音；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫，胸腔積液；⑥第三心音性奔馬律，心室率大于120次/min；⑦靜脈壓大于16cmH2O；⑧非洋地黃所致的交替脈；⑨循環(huán)時(shí)間大于25s；⑩X線胸片中上野肺紋理增粗，或見到Kerley線，尤其是B線[3]。

5慢性心力衰竭的治療

治療慢性心力衰竭的常規(guī)用藥有四大類，它們是：利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑和洋地黃類藥物。這些藥物的作用已經(jīng)在許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，使用中的主要問(wèn)題是能否充分利用。有體液潴留的患者應(yīng)當(dāng)使用利尿劑可防止再次出現(xiàn)體液滯留。即使患者對(duì)于利尿劑的反應(yīng)很好，也應(yīng)當(dāng)早期并維持聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑，除非患者不能耐受，因?yàn)檫@些藥對(duì)心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后有益處。地高辛的使用可以減少癥狀并提高運(yùn)動(dòng)耐量。選用治療慢性心力衰竭的藥物時(shí)，應(yīng)注意其可能起到的治療作用、副作用。不能耐受ACEI的患者，可使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑代替。

慢性心衰急性加重期治療措施包括：①積極控制誘發(fā)因素；②氧療與通氣支持，維持氧飽和度在95%～98%的水平；③根據(jù)收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥。⑴如收縮壓＞100mmHg，有肺淤血，可應(yīng)用呋塞米加血管擴(kuò)張劑﹙硝酸甘油、硝普鈉﹚；⑵如收縮壓85～100mmHg，有肺淤血，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和﹙或﹚正性肌力藥﹙多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑﹚；⑶如收縮壓＜85mmHg，無(wú)肺淤血，也無(wú)頸靜脈怒張，應(yīng)予快速補(bǔ)充血容量；⑷如收縮壓＜85mmHg，有肺淤血，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量（肺毛細(xì)血管壓應(yīng)≤18mmHg），應(yīng)用正性肌力藥和（或）多巴胺或去甲腎上腺素等[4，5]。

6怎樣預(yù)防心力衰竭

預(yù)防心力衰竭關(guān)鍵在于排除可能誘發(fā)心力衰竭的因素：①預(yù)防各種感染，特別是肺部感染；②適當(dāng)休息，避免過(guò)重體力勞動(dòng)；③避免情緒激動(dòng)，忌諱情緒的大起大落；④低鹽低脂飲食戒煙限酒；⑤每日?qǐng)?jiān)持測(cè)量體重，如1～2d內(nèi)體重快速增加，應(yīng)考慮是否有水潴留，應(yīng)增加利尿劑的用量，維持干體重；⑥堅(jiān)持服藥，定期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30：7-23.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35：1076-1095.

[3]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.2005年中國(guó)心血管病報(bào)告[M].北京：中國(guó)大本科全書出版社，2006：1-4.

[4]吳立群.心力衰竭時(shí)的心律失常與猝死[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11：249-252.

[5]蔡興赳，白融，王琳.西雅圖心力衰竭模型[J].中華心血管病雜志，2009，37：184-185.

編輯/哈濤