胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)的診治

摘要：目的探究胸腔鏡輔助肺部小結(jié)節(jié)的診治技術(shù)與效果。方法對(duì)2009年1月~2011年12月，來我院進(jìn)行治療的145例肺部小結(jié)節(jié)患者采用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)切除小結(jié)節(jié)，其中良性病變患者直接結(jié)束手術(shù)，病理學(xué)診斷為惡性病變的患者行進(jìn)一步手術(shù)。結(jié)果手術(shù)患者均明確診斷，其中良性病變患者65例（肺結(jié)核球35例、肺炎性假瘤30例），惡性腫瘤80例（腺癌23例，細(xì)支氣管肺泡癌27例，轉(zhuǎn)移癌14例，鱗癌16例）。術(shù)后隨訪，65例良性病變患者無并發(fā)癥，80例惡性腫瘤患者，無死亡、無復(fù)發(fā)。結(jié)論胸腔鏡輔助肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)診斷準(zhǔn)確性高，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果好，提倡在肺部小結(jié)節(jié)的臨床診治上廣泛采用。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺結(jié)節(jié)；肺癌肺癌是當(dāng)前最為常見的惡性腫瘤之一，而手術(shù)則是主要的治療手段，能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的有效治療，目前手術(shù)的預(yù)后主要取決于肺癌能否被早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)采取根治措施。胸腔鏡技術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)，在肺癌的早期診斷方面正發(fā)揮重要的作用，如在肺部孤立小結(jié)節(jié)的診治及其與肺癌關(guān)聯(lián)性的判定方面，肺孤立小結(jié)節(jié)缺乏典型的影像學(xué)診斷特征，單單憑借內(nèi)科的手段很難進(jìn)行診斷，因此，可應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行有效的肺部小結(jié)節(jié)的診斷及治療。實(shí)踐中，胸腔鏡治療肺部小結(jié)節(jié)，因疼痛輕、切口小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)的診治中，在此結(jié)合臨床工作實(shí)踐，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2011年12月，我院進(jìn)行胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)治療的患者共計(jì)145例，其男97例，女48例，年齡為23~77（50±27）歲，術(shù)前有臨床表現(xiàn)的患者計(jì)132例，其中咳血吐痰48例，胸痛23例，刺激性干咳31例，胸部壓痛30例，患者病程數(shù)月至10年。經(jīng)CT檢查，提示肺部孤立性小結(jié)節(jié)影，無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，包塊直徑0.5~2.1（1.3±0.8）cm，結(jié)合臨床表現(xiàn)，術(shù)前擬診斷結(jié)果為，良性腫瘤35例，惡性腫瘤45例，肺部包塊小結(jié)原因不明待查的65例。其中位于右肺的71例，左肺的45例，雙肺占29例。

1.2方法

1.2.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)肺部孤立小結(jié)節(jié)，無縱隔淋巴結(jié)腫大及肺門，抗炎效果不明顯，術(shù)前進(jìn)行全身骨單光子發(fā)射斷層顯像、頭部CT等以排除外轉(zhuǎn)移性病變。

1.2.2手術(shù)方法全身麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前利用CT引導(dǎo)性的定位，123例患者雙腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉，而22例患者單腔氣管插管全身麻醉術(shù)中行低潮氣量通氣。一般取健側(cè)臥位，腋中線7、8肋間做1.5cm切口，插入10mmtrocar置胸腔鏡觀察，接著利用胸腔鏡的引導(dǎo)，在4、5肋間做4~5cm的切口，探查并使用內(nèi)鏡下切割縫合器楔形切除肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。切除后的結(jié)節(jié)快速送去診查病理，結(jié)果為原發(fā)性肺癌者行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，切除肺葉、清掃淋巴結(jié)。經(jīng)檢查后為肺轉(zhuǎn)移癌、雙側(cè)肺癌及良性結(jié)節(jié)者檢查無漏氣，可以直接關(guān)胸。術(shù)后的處理同常規(guī)處理方式是一樣的，但是對(duì)于惡性疾病患者，則需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

2結(jié)果

本組145例患者均順利的完成手術(shù)，手術(shù)過后，患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，也沒有出現(xiàn)圍手術(shù)期患者死亡的情況。肺部結(jié)節(jié)定位在胸腔鏡以及手指的輔助下順利完成。在胸腔鏡的輔助下，對(duì)肺組織行楔形切除，切口沒有出現(xiàn)擴(kuò)大的跡象。經(jīng)快速冷凍學(xué)病理檢查結(jié)果顯示，良性腫瘤患者65例，占本組患者總數(shù)的44.83%。惡性腫瘤患者80例，占本組患者總數(shù)的55.17%。良性病患者行VATS楔形切除術(shù)，術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為2~24個(gè)月，患者無復(fù)發(fā)。80例惡性腫瘤患者，給予肺葉切除手術(shù)58例，12例雙側(cè)肺癌，10例肺轉(zhuǎn)移癌行胸腔鏡病灶切除術(shù)。見表1：經(jīng)快速冷凍病理學(xué)檢查的結(jié)果以及胸腔鏡下的治療效果。

經(jīng)胸腔鏡配合肺部手術(shù)的治療，治療效果明顯得到提升，經(jīng)手術(shù)后，患者無明顯并發(fā)癥，且良性腫瘤的患者，病情逐漸好轉(zhuǎn)，在術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為2~24個(gè)月，其中2例失訪，65例良性病癥手術(shù)患者無并發(fā)癥，對(duì)于80例惡性腫瘤患者，歷經(jīng)24個(gè)月的跟蹤隨訪，隨訪結(jié)果顯示無死亡患者，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3討論

肺部小節(jié)病變中較大部分為肺癌，目前肺癌是危害公眾生命與健康嚴(yán)重惡性腫瘤之一，本組進(jìn)行胸腔鏡配合診治的145例肺部小結(jié)節(jié)患者，年齡跨度比較大（23~77歲），而經(jīng)快速冷凍病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者為80例，占本組患者的55.17%，惡性率比較高。

對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的診斷而言，這種方式利用胸腔鏡外科微創(chuàng)手術(shù)，直接切除肺部小結(jié)節(jié)，將切除后的結(jié)節(jié)組織直接送去做病理診查，為疾病診斷提供了最直接有力的證據(jù)，相較于胸部 X 線片、胸部 CT 檢查等影像診查手段，大大提升了診斷的準(zhǔn)確性，及早的降低了疾病復(fù)發(fā)以及內(nèi)部物質(zhì)轉(zhuǎn)移的可能性。比較術(shù)前擬診斷結(jié)果：良性腫瘤35例，惡性腫瘤45例。本組最終確診惡性腫瘤患者達(dá)80例，比擬論斷結(jié)果增加了78%，說明了醫(yī)學(xué)影像診查手段對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)診斷劣勢(shì)，和胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)直接手術(shù)診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)勢(shì)。

在胸腔鏡下行肺部小結(jié)節(jié)的相關(guān)手術(shù)，能夠有效地清掃淋巴結(jié)，且一般能夠達(dá)到根治的效果，本組80例惡性腫瘤手術(shù)患者，經(jīng)24個(gè)月的跟蹤隨訪，且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)治療方式，比常規(guī)的開胸手術(shù)治療率高，同時(shí)淋巴結(jié)清除率也較高，原因在于相比常規(guī)的開胸手術(shù)治療方式，胸腔鏡為治療提供了更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野，且可通過數(shù)字技術(shù)放大圖像，使圖像更加的清晰、完整的展示組織結(jié)構(gòu)，利于采用精細(xì)的操作器械清掃淋巴結(jié)，同時(shí)也有效的提升了治療的準(zhǔn)確性，為手術(shù)的操作及治療提供重要保障。

關(guān)于手術(shù)技術(shù)方法的體會(huì)，首先需要明確的是小結(jié)節(jié)的位置，也就是需要首先解決定位問題，只利用胸部CT定位，臨床實(shí)際中還是可能不易找到確切的位置，同時(shí)利用CT引導(dǎo)定位、注射放射性物質(zhì)，可能會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，例如血?dú)庑氐取Ｔ诒窘M的部分手術(shù)中，采用了計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)定位，實(shí)踐中其配合胸腔鏡能夠更準(zhǔn)確、更快的找到肺部小結(jié)節(jié)的位置，同時(shí)探查效果與患者滿意度也比較高。目前，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)已在醫(yī)學(xué)臨床得到較廣泛的應(yīng)用，建議可在胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用。其次為手術(shù)創(chuàng)傷，本組145 例患者中，60 例只開了2 個(gè)1.5~3.0 cm 長(zhǎng)度切口，確定為良性病變后行直接行直接切除并縫合，其余包括85例診斷為惡性腫瘤的手術(shù)患者，切開 第3 個(gè)輔助切口行肺癌根治術(shù)，良性腫瘤手術(shù)患者住院時(shí)間僅為（5±1.5）d。

胸腔鏡輔助肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)具有診斷準(zhǔn)確性高，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)效果好的優(yōu)點(diǎn)，在非小細(xì)胞肺癌的早期診治方面具有很高的價(jià)值，可提倡在肺部小結(jié)節(jié)的臨床診治上廣泛的采用。

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編輯/申磊