不同手術方式治療SandersⅡ型跟骨骨折的足底影像學改變及壓力步態(tài)分析

摘要：目的探討不同手術方式對SandersⅡ型跟骨骨折對患者足底影像學改變及壓力步態(tài)的影響。方法用隨機分組、平行對照的方法，前瞻性觀察60例跟骨骨折患者，分別采用手法復位加克氏針石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定進行治療，隨訪1年，評價患者影像特征、足底壓力步態(tài)。結(jié)果觀察組與對照組足弓指數(shù)低于正常組，距下關節(jié)靈活度均差與正常人（P<0.05)，站立相時間與正常組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)；術后觀察組跟骨寬度大于對照組（P<0.01)；兩組間足弓指數(shù)、距下關節(jié)靈活度無差異（P>0.05）。結(jié)論手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術后跟骨解剖結(jié)構(gòu)及功能療效恢復上與切開復位鋼板內(nèi)固定無明顯差異

關鍵詞：手法復位，克氏針，SandersⅡ型跟骨骨折， 影像學，足底壓力步態(tài)跟骨骨折臨床多見，基于Sanders分型所確定的治療方案與骨折預后存在明確相關性[1]。SandersⅡ型骨折為后關節(jié)面的2片段骨折，目前治療方法多樣，在手術與非手術選擇上存在分歧，尚無標準的治療方案。評價不同手術方式中患者的功能恢復情況，獲益大小將為醫(yī)生的臨床決策提供更加有力的循證依據(jù)。本文將評估手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折對患者步態(tài)的影響，為臨床SandersⅡ型骨折的治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月~2013年12月入住某院的舌形或壓縮性SandersⅡ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，排除年齡大于70歲，骨折合并有神經(jīng)血管損傷者，開放性骨折者，伴有脊柱和其他部位骨折影響患足功能鍛煉者?；颊唠S機分為觀察組30例（35足）和對照組30例（33足），兩組患者一般情況無差異，見表1?；颊邔ρ芯恐橥?，本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2方法觀察組和對照組分別給予手法復位加克氏針石膏固定和切開復位鋼板內(nèi)固定，術后分別給予3d、7d抗生素預防感染。兩組患者均給予中藥制劑輔助治療[2]。術后24 h開始足趾伸屈鍛煉，術后48h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，4～6w解除固定，術后6w扶雙拐不負重下地活動，2個月后部分負重練習行走，3個月后完全負重

1．3影像學評價術后1年行患足跟骨正位、側(cè)位及軸位片，測量Bohler角、Gissane角及跟骨中部的寬度、高度。

1.4步態(tài)分析采用比利時Footscan公司的足底壓力步態(tài)分析(D3D)系統(tǒng)，測量步態(tài)周期中的站立相(stance phase)，足跟旋轉(zhuǎn)：后足跟內(nèi)側(cè)(HM)壓力與后足跟外側(cè)(HL)壓力的相減值，負數(shù)表示在足跟著地時足跟旋后，正數(shù)表示旋前；足弓指數(shù)（AI）：以足底接觸面積來定義，高弓足AI<21％，正常足21％

1.5統(tǒng)計學分析分析軟件采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示。

2結(jié)果

2.1影像學結(jié)果對比對觀察組和對照組術前Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度均無差異（P>0.05)，術后觀察組和對照組間Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度均值差分別為1.3、1.6、1.0、2.0，治療后兩組患者的Bohler角、Gissane角、跟骨高度間無差異，跟骨寬度對照組明顯小于觀察組，見表2。

2.2步態(tài)分析結(jié)果比較以報道的正常組步態(tài)基本參數(shù)為基線值[3]，觀察組、對照組與正常組間站立相時間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.868，P>0.05)，觀察組與對照組足弓指數(shù)低于正常組（F=4.177，P=0.011），正常組在步態(tài)的起始階段后足跟為旋前狀態(tài)，而觀察組與對照組表現(xiàn)為旋后狀態(tài)；觀察組與對照組的距下關節(jié)靈活度均差與正常人（F=2.817，P=0.032)。經(jīng)Dunnet-t檢驗進行兩兩比較，觀察組對對照組間足弓指數(shù)無差異（t=0.49，P=0.26)，距下關節(jié)靈活度無差異（t=0.32，P=0.75），見表3。

3討論

SandersⅡ跟骨骨折為累及后關節(jié)面的兩部分移位骨折，臨床表現(xiàn)為跟骨高度變低、橫徑增寬以及生物力學特性的改變。近年來的生物力學和臨床研究認為，盡可能的恢復跟骨 Bohler’s角、Gissane’s 角、后關節(jié)面完整、跟骨高度、寬度、長度以及相應的外形和體積等幾何參數(shù)是非常重要，其復位程度與臨床療效密切相關[4]，因此盡可能糾正跟骨的側(cè)向移位，恢復解剖位置及關節(jié)面的平整，對于維持跟骨的穩(wěn)定性及恢復正常功能有重要意義?；诟枪钦鄣慕馄柿W特征及既往的研究結(jié)果，我們采用克氏針輔助下手法復位并克氏針石膏固定治療SandersII型跟骨骨折，并應用步態(tài)分析技術綜合評價患者術后的功能恢復情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手法復位聯(lián)合克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折可有效的恢復患者 Bohler's角、Gissane's 角，改善患者跟骨高度、寬度、長度，達到跟骨的重新塑型，滿足跟距關節(jié)復位要求，但同切開復位鋼板內(nèi)定比較，其在改善跟骨寬度上稍遜一籌。

CT平掃及三維重建技術對跟骨骨折的形態(tài)信息提供有價值的診斷幫助，但對于術后療效的評估目前多采用足底壓力分析技術，該方法是用D3D技術步態(tài)分析定量分析術后患者步行功能，可以對術后功能恢復不良給予更為客觀的系統(tǒng)評價，是康復評定的重要組成部分[5]。本組患者步態(tài)分析基本參數(shù)數(shù)據(jù)的比較表明，手法復位并克氏針石膏固定與切開復位鋼板內(nèi)定患者在步態(tài)站立相的時間較正常人時間延長，但差異并無統(tǒng)計學意義，而在比較足部旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時發(fā)現(xiàn)，正常人在步態(tài)的起始階段后足跟是旋前的，而手法復位并克氏針石膏固定與切開復位鋼板內(nèi)定患者在步態(tài)起始階段是后足跟均為旋后狀態(tài)，說明這兩組手術方式雖然恢復了患者的解剖關系和主觀的功能感受，但足部運動狀態(tài)發(fā)生改變；從足弓指數(shù)看，兩種手術方式術后足弓均有輕度的塌陷，有輕度扁平足的現(xiàn)象，距下關節(jié)的靈活性也較正常水平有所降低，這種異常改變無論是x線還是患者主觀感覺均不易察覺，提示我們對于患者術后療效的客觀評價，不能僅從x線或患者主觀感受獲得，而應采用更為客觀、細致的指標進行綜合評價。

參考文獻:

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[2]宓士軍，付靜波，孫瑞龍，等.復方接骨膠囊促進四肢長骨骨折術后愈合的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(12):865-866.

[3]孫超.SandersⅡ型跟骨骨折應用閉合撬撥復位術與切開復位鋼針內(nèi)固定術治療的步態(tài)分析[D].山東中醫(yī)藥大學，2007.

[4]郭宗慧，龐清江，劉江濤，等.載距突螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的生物力學研究[J].中華骨科雜志，2013，33(4):331-335.

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編輯/申磊