\"五步法\"治療兒童肱骨髁上伸直型移位骨折手法復(fù)位實時動態(tài)操作技能多媒體運用評價

摘要：目的制作兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位實時動態(tài)操作技能多媒體課件，通過實時動態(tài)的演示，使中醫(yī)正骨手法的原理、技巧與高深含義得到直接體現(xiàn)，學(xué)生能夠更直觀地掌握手法操作技能，提高教學(xué)質(zhì)量。方法將確診為兒童肱骨髁上伸直型骨折的26例住院患者使用手法復(fù)位，進(jìn)行手法復(fù)位前后X線攝片；將手法操作過程及X線電視下透視影像同時拍攝，制作成\"五步法\"骨折手法復(fù)位實時動態(tài)操作技能多媒體課件，在骨傷科臨床畢業(yè)實習(xí)本科學(xué)生中試講，評估教學(xué)效果。結(jié)果本研究共治療為兒童肱骨髁上伸直型骨折的26例，均有復(fù)位前后X線攝片，部分病例拍攝操作錄像，綜合制作成\"五步法\"骨折手法復(fù)位實時動態(tài)操作技能多媒體課件，臨床畢業(yè)實習(xí)本科學(xué)生對該課件的反饋較好。結(jié)論\"五步法\"的手法復(fù)位操作技能多媒體課件的教學(xué)效果較好。

關(guān)鍵詞：\"五步法\"；伸直型；兒童肱骨髁上骨折；多媒體肱骨髁上骨折是一種兒童常見的肘部骨折，尤以伸直型移位多見[1]。治療棘手，并發(fā)癥及后遺癥多，常常繼發(fā)血管、神經(jīng)損傷，前臂肌肉缺血攣縮，肘內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)僵硬等。對此，1995年以來我院骨科對該病進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，充分利用\"原始創(chuàng)腔\"的空間，創(chuàng)立了\"五步法\"治療肱骨髁上伸直型移位骨折的復(fù)位方法，具有創(chuàng)傷小、易掌握、復(fù)位歷時短(60 s內(nèi)完成復(fù)位率占81.8%)、復(fù)位準(zhǔn)確率高及復(fù)位穩(wěn)定性好的優(yōu)點[2-3]。手法復(fù)位教學(xué)直觀性較強(qiáng)，是中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)的難點，教師在課堂的講授和學(xué)生的理解與掌握均有一定的難度，因此，豐富教學(xué)手段，方便學(xué)生理解，提高教學(xué)質(zhì)量，在臨床帶實踐中逐步完善該課件，積累帶教經(jīng)驗，這是該課題亟待解決的問題。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 患者均系2010年1月~2011年12月本院骨傷科一、二病區(qū)患者，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，共26例，其中男14例，女12例，右側(cè)18例，左側(cè)8例，平均年齡10.2歲。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的有關(guān)內(nèi)容制定[4]。①有明顯的外傷史；②一般癥狀:局部疼痛、腫脹、瘀斑、局部壓痛、功能障礙 ；③特殊體征：局部崎形、骨擦音、異?；顒?。④X線表現(xiàn)：X線提示有骨的連續(xù)性或完整性破壞。

1.1.3中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的有關(guān)內(nèi)容制定[4]。氣滯血瘀證，主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑。次癥：口渴，尿赤，便秘。舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或弦。

1.1.4骨折類型標(biāo)準(zhǔn) 無明顯全身并發(fā)癥的新鮮（病程2 d以內(nèi)）的伸直型肱骨髁上骨折。

1.1.5納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，②未經(jīng)其它任何內(nèi)服、外敷藥物治療，未經(jīng)手術(shù)治療的新鮮骨折，③年齡3~15歲，④自愿接受手法復(fù)位治療者。

1.1.6排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在3歲以下或15歲以上；②妊娠或哺乳期婦女；③開放性骨折者，④伴有皮膚破損者，⑤嚴(yán)重原發(fā)性疾病，⑥病程>2 d。

1.2方法

1.2.1復(fù)位前準(zhǔn)備 所有入選病例由門診或急診收住院后，詢問現(xiàn)病史、既往病史、排除嚴(yán)重原發(fā)性疾病，征求患者對手法復(fù)位治療的同意。

1.2.2 局部麻醉 \"五步法\"手法復(fù)位歷時短，故不需要局部麻醉。

1.2.3手摸心會 根據(jù)肢體畸形和X線照片的圖像，了解骨折移位情況，以便進(jìn)行復(fù)位。

1.2.4操作分組 分復(fù)位組合拍攝組，復(fù)位組：作者擔(dān)任術(shù)者，有1~2名助手，承擔(dān)X線透視下手法復(fù)位工作。拍攝組：由我科同事?lián)?，一人?dān)任微型C臂透視內(nèi)手法復(fù)位實時拍攝，另一人擔(dān)任C臂電視透視影像實時拍攝。

1.2.5手法復(fù)位 ①術(shù)者、助手的位置手勢均在準(zhǔn)備操作的基礎(chǔ)上，術(shù)者、助手同時遠(yuǎn)近折端反向施力矯正旋轉(zhuǎn)移位。②兩助手維持在步驟一施力后的位置，術(shù)者兩手相對內(nèi)外推擠，矯正側(cè)方移位。③術(shù)者維持住斷端，遠(yuǎn)側(cè)助手順勢牽引，矯正重迭移位。④術(shù)者改換手勢，兩手拇指頂住鷹嘴，余四指環(huán)抱于上臂前肘橫紋的上方2 cm處，配合遠(yuǎn)側(cè)助手順勢牽引及上提力量，端提矯正前后移位。⑤遠(yuǎn)側(cè)助手借步驟四的余力，深屈肘至患肢手指可觸及同側(cè)肩前方，使斷端嵌插。

1.2.6復(fù)位后固定[5] 伸直型骨折復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°～110°，位置4～6 w。夾板長度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板超過肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫，為防止骨折塊移位并矯正殘余移位，伸直型肱骨髁上骨折可在鷹嘴后方加一梯形墊，骨折近端前側(cè)加一平墊，骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊。夾縛后固定于屈肘90°位置3 w。

1.2.7實時拍攝 復(fù)位組開始復(fù)位后，聽從術(shù)者指令，立即同時進(jìn)行小型C臂透視室內(nèi)手法復(fù)位操作和C臂透視影像實時拍攝，將所拍攝影像保存于電腦中備用。

1.3多媒體課件制作方法

1.3.1制作工具 ①硬件設(shè)施：電腦方面：計算機(jī)、掃描儀、philips數(shù)碼相機(jī)等。②放射科：小型C臂、大型C臂等。③應(yīng)用軟件：操作系統(tǒng)：windows XP；文字處理：word2003、PowerPoint2003；Windows Movie Maker、Media Player等。

1.4問卷調(diào)查 多媒體制作完成后，將該多媒體在臨床帶教2009級骨傷2個班學(xué)生中進(jìn)行講授，并且發(fā)放問卷調(diào)查表，將該課件教學(xué)效果與原傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計對比，從而得出結(jié)論。

2結(jié)果

2.1教學(xué)效果評價 在65名學(xué)生中發(fā)放問卷調(diào)查表，得出以下結(jié)論。

2.1.1學(xué)生對多媒體的滿意度高，見表1。

2.1.2 學(xué)生對本次學(xué)習(xí)效果評價好，見表2。

2.1.3學(xué)生能夠聽懂授課講授，見表3。

2.1.4傳統(tǒng)教學(xué)與多媒體教學(xué)，學(xué)生喜歡后者，見表4。

2.1.5傳統(tǒng)多媒體教學(xué)與動態(tài)多媒體教學(xué)，學(xué)生喜歡后者，見表5。

2.1.6學(xué)生認(rèn)為動態(tài)多媒體教學(xué)傳授知識較傳統(tǒng)多媒體教學(xué)容易接受一些，見表6。

2.1.7學(xué)生對骨折手法復(fù)位內(nèi)容，學(xué)生普遍希望教師采用動態(tài)多媒體講授，見表7。

3討論

3.1\"五步法\"手法操作復(fù)位多媒體教學(xué)效果分析 \"五步法\"治療肱骨髁上伸直型移位骨折經(jīng)過歷時近20年的臨床運用，理論完善，技術(shù)成熟、療效確切，目前已成為我院治療該病的一個特色手法，形成了一套完善的操作規(guī)范。如何使學(xué)生能夠清晰的看清手法全貌，將此治療手法從一種模糊的、感性的認(rèn)識轉(zhuǎn)變成一種立體的、動畫的、可演示的、可重復(fù)的多媒體課件用于教學(xué)，值得我們進(jìn)一步的研究。

在傳統(tǒng)教學(xué)手法中是在見習(xí)中示范，但見習(xí)時間少，許多骨折的復(fù)位是沒法看到的，例如：\"五步法\"復(fù)位骨折時，因骨折分有幾型，每型的復(fù)位方法不同，手法不同，術(shù)者手部各指放的部位不同，不管你如何講述，學(xué)生都極易混淆或記不住，教學(xué)效果極差。因此，充分利用多媒體教學(xué)，將每個部位的骨折手法復(fù)位通過錄像播放，慢鏡頭分解，更加直觀、清晰了解每個步驟，容易掌握此內(nèi)容。值得注意的是，國內(nèi)手法復(fù)位同類一般是術(shù)者加\"患者\"（由非患者扮演），共同\"表演\"手法復(fù)位要點，沒有X線實時動態(tài)影像，因此，許多操作細(xì)節(jié)難以注意，動態(tài)的多媒體可以有效的解決問題。

3.2\"五步法\"手法操作復(fù)位多媒體有利于骨傷科臨床教學(xué) 骨傷科手法操作演示，應(yīng)該注重雙教員講解，拍攝時術(shù)者一邊手法復(fù)位，一邊講解手法復(fù)位步驟，顯示時既可以重點講解，又可與學(xué)生進(jìn)行充分討論，學(xué)生提問更加方便，從而加深學(xué)生對操作技術(shù)的理解。另外，動態(tài)教學(xué)超過單純傳統(tǒng)靜態(tài)教學(xué):骨傷科除了傳統(tǒng)的掛圖、板書等教學(xué)形式外，很多教師都掌握了制作和講解PPT演示文稿的能力，教學(xué)效果有大幅提升，但由于受技術(shù)、設(shè)備等限制，多數(shù)教師采用圖、文、聲、像的手段。手法復(fù)位操作技能實時動態(tài)多媒體則借助影視制作技術(shù)，多畫面影像同步展示手法操作場景和x線影像動態(tài)特寫鏡頭，加之教師和學(xué)生雙向交流以及手法現(xiàn)場儀器設(shè)備實時狀況，不但讓學(xué)生一目了然，還調(diào)動起學(xué)生強(qiáng)烈的參與意識。

我們認(rèn)為，通過整理手法復(fù)位操作技能多媒整理，可形成我院骨傷科中醫(yī)骨傷科學(xué)骨折手法復(fù)位多媒體教學(xué)庫，設(shè)置中醫(yī)骨傷科學(xué)手法網(wǎng)絡(luò)課程，出版手法復(fù)位教學(xué)VCD，這將使更廣泛的學(xué)生受益。總之，多媒體教學(xué)在《中醫(yī)骨傷科學(xué)》的應(yīng)用是一門綜合性的藝術(shù)，利用多媒體教學(xué)形象直觀、對比生動等特點，使全過程的展示由抽象變具體，使難以理解的機(jī)制具體化、形象化，有利于學(xué)生的理解、掌握和記憶，更好的為臨床帶教服務(wù)。

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編輯/肖慧