11例癥狀不典型胎盤早剝患者的急救與護(hù)理

摘要：目的總結(jié)不典型胎盤早剝患者的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對2011年1月～2012年12月收治的11例癥狀不典型胎盤早剝孕婦的臨床觀察與急救護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果11例癥狀不典型胎盤早剝患者被早期發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救，母嬰康復(fù)出院。結(jié)論及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝征象，快速采取急救措施，果斷終止妊娠，可降低產(chǎn)后出血率和母嬰死亡率。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；嚴(yán)密觀察；急救護(hù)理胎盤早剝起病急，進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母嬰生命。典型的臨床癥狀容易觀察，但癥狀不明顯患者容易被誤診，需要在護(hù)理過程中細(xì)心的觀察、分析及鑒別，并及時(shí)處理，挽救母嬰的生命?，F(xiàn)將我院近兩年來發(fā)生的癥狀不典型胎盤早剝11例患者的急救與護(hù)理進(jìn)行分析與總結(jié)。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月～2012年12月不典型胎盤早剝患者11例， 占分娩總數(shù)的0.26％。產(chǎn)婦年齡19～33歲，孕周28+4～39+4w，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦1例。早產(chǎn)7例（64%），足月妊娠4例（36%）。11例中，妊娠高血壓疾病2例，妊娠合并哮喘1例，余無妊娠并發(fā)癥，且均未發(fā)生產(chǎn)前大出血。早期診斷后均選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后出血1例（9%），圍產(chǎn)兒死亡2例（18%）。

1.2胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母面有陳舊性紫黑色凝血塊及壓跡診斷為胎盤早剝[1]。

2急救護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的跡象，協(xié)助醫(yī)生快速診斷胎盤早剝的臨床特征差異很大，依據(jù)胎盤附著部位、剝離程度及實(shí)驗(yàn)室檢查。典型胎盤早剝會出現(xiàn)典型臨床癥狀如持續(xù)性腹痛和陰道流血，診斷并不困難。但對起病初期癥狀及體征不典型的病例，往往不易早期診斷而延誤診治。如出現(xiàn)不明原因胎心減慢或監(jiān)護(hù)圖形中出現(xiàn)基線變異差；高頻率低壓力的宮縮；產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮持續(xù)時(shí)間過長、間歇時(shí)間短，活躍期進(jìn)展過快時(shí)；產(chǎn)前診斷為羊水過多或臍帶異常應(yīng)高度警惕，破膜后要嚴(yán)密觀察胎心變化及羊水性狀；產(chǎn)程中持續(xù)少量陰道出血；應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，鑒別是否胎盤早剝。

2.2積極搶救，開放靜脈通道糾正休克一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發(fā)生時(shí)，須分秒必爭，積極進(jìn)行急救。立即建立2條靜脈通道，選用至少18G留置針，及時(shí)送檢血常規(guī)和凝血功能檢測，做好交叉配血，為輸血做好準(zhǔn)備，確保輸液輸血通暢，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克；同時(shí)給與吸氧以提高對缺氧的耐受性、心電監(jiān)護(hù)等處理。

2.3根據(jù)病情輕重、迅速決定分娩方式終止妊娠根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等方面決定終止妊娠的方式。當(dāng)以外出血為主且為Ⅰ度的孕婦若一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可考慮陰道分娩；若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展、Ⅱ度胎盤早剝、Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)[2]。我院11例胎盤早剝的孕婦因?yàn)槎虝r(shí)間不能分娩，均選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.4嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度的動態(tài)變化，根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，熟練穿刺靜脈，快速應(yīng)用藥物，掌握監(jiān)護(hù)儀的性能，熟練調(diào)節(jié)參數(shù)，妥善固定各種導(dǎo)管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量、色澤等。特別是尿量的記錄非常重要，因?yàn)槟蛄渴桥袛嘈菘耸欠窈棉D(zhuǎn)的重要指標(biāo)。

2.5 快速實(shí)施必要的輔助檢查產(chǎn)科彩超診斷陽性率達(dá)34．2％[3]，產(chǎn)前彩超可表現(xiàn)為胎盤增厚，胎盤上緣或邊緣血腫、胎盤后血腫、胎盤后液性暗區(qū)、混合型包塊、羊水中凝血塊等[4]。助產(chǎn)士應(yīng)陪同患者一起檢查，搬運(yùn)患者過程中注意動作幅度，以防加重胎盤早剝，檢查時(shí)須由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，并注意與臨床癥狀結(jié)合。如有必要，需做床邊彩超。

2.6心理護(hù)理產(chǎn)婦因突然發(fā)生病情變化，可能會危及母兒的生命，心理通常會非常緊張和焦慮，一方面做好解釋工作，告訴患者到醫(yī)院有醫(yī)護(hù)人員的診治和關(guān)心，消除其思想顧慮；另一方面護(hù)理人員在應(yīng)對搶救時(shí)要鎮(zhèn)靜對待、有條不紊地進(jìn)行，才能穩(wěn)定患者的情緒，增加患者對治療的信心。

2.7圍產(chǎn)兒的急救護(hù)理胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高。本組11例中就有7例是早產(chǎn)，在胎兒娩出前通知新生兒科醫(yī)師到達(dá)手術(shù)室，同時(shí)備好各種急救物品如氧氣、氣管插管、新生兒喉鏡及急救藥品等，做好急救準(zhǔn)備，盡量提高新生兒存活率。新生兒窒息復(fù)蘇后，轉(zhuǎn)新生兒科治療。

2.8并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胎盤早剝患者可出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮胎盤卒中、DIC、腎功能衰竭等直接危及母嬰生命的并發(fā)癥。因?yàn)樘ケP早剝發(fā)生時(shí)，剝離處的胎盤絨毛和蛻膜組織釋放出大量的凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。因此，須密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、注射部位有無出血點(diǎn)或青紫色瘀斑，動態(tài)觀察陰道流血情況[5]。所以一旦發(fā)生胎盤早剝要及時(shí)處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，以降低對母嬰的危害。本組11例癥狀不典型胎盤早剝的孕婦，因?yàn)槲覀兊膰?yán)密觀察，積極處理，僅僅發(fā)生1例并發(fā)癥（產(chǎn)后出血）。

3體會

胎盤早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)是否及時(shí)，處理是否恰當(dāng)，急救技術(shù)是否嫻熟，直接關(guān)系到母嬰預(yù)后。首先應(yīng)重視孕期健康教育及高危妊娠管理，在臨床工作中，對胎盤早剝的誘因如妊娠期期高血壓疾病、外傷、宮腔壓力驟減等要高度關(guān)注。如本組有2例妊娠期高血壓疾病，此類患者由于底脫膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，繼續(xù)出血就會引起胎盤早剝；而大部分的癥狀不典型胎盤早剝孕婦并沒有明顯誘因，這就需要我們在臨床工作中，對不典型病例能識別早期征象，如血性羊水、產(chǎn)程中持續(xù)少量陰道出血等，做到動態(tài)觀察，反復(fù)檢查，結(jié)合B超和實(shí)驗(yàn)室檢查，早診斷，早處理。其次是加強(qiáng)急救技術(shù)的訓(xùn)練，在臨床工作中，對于可能發(fā)生的病情變化設(shè)置情景，多次反復(fù)進(jìn)行演練，這樣遇到急救時(shí)，就能配合默契、措施到位，有效保證了搶救的成功，從而降低了對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒危害。

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[2]謝幸，荀文麗，主編．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第八版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2013：132．

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編輯/孫杰