無(wú)創(chuàng)通氣在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理

無(wú)創(chuàng)通氣(NIPPV)是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的方法和技術(shù)。上世紀(jì)有創(chuàng)通氣在ICU得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，隨著對(duì)有創(chuàng)通氣的深入了解，特別是在不良反應(yīng)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益方面，無(wú)創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到重視，將無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用有創(chuàng)通氣后明顯降低院內(nèi)感染率及抗生素的使用，明顯縮短住院時(shí)間并降低病死率，治療效果是肯定的。但無(wú)創(chuàng)通氣并不能代替有創(chuàng)通氣，關(guān)鍵是選好適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)。

1 臨床應(yīng)用

1.1 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(AECOPD) 我國(guó)于2002年發(fā)表的\"慢性阻塞性肺疾病診治指南\"將NIPPV作為COPD急性加重期患者應(yīng)用機(jī)械通氣的首選方法。故COPD急性加重期應(yīng)及早使用BiPAP[1]。

1.2 重癥哮喘在救治危重哮喘時(shí)，除了應(yīng)用常規(guī)治療還應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行無(wú)創(chuàng)性鼻(面)罩BiPAP通氣治療[2]，是作為搶救急性哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)的一種安全有效的方法。

1.3 各種類型肺水腫

1.3.1 心源性肺水腫無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫能迅速糾正低氧血癥，改善缺氧癥狀已被較多研究證實(shí)[3]。

1.3.2 淹溺性肺水腫淹溺早期使用正壓通氣特別是呼氣末正壓(PEEP)可擴(kuò)張陷閉肺泡增加呼氣末肺容量，使血氧交換增加，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔短期內(nèi)可使肺水腫和心功能迅速改善[4]。

1.3.3 化學(xué)氣體中毒性肺水腫無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)增加肺泡內(nèi)壓，使肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)液體回流入血管，從而減輕肺水腫。另外，加壓氣流可使肺泡內(nèi)泡沫破碎，有利于通氣[5]。

1.4 胸部創(chuàng)傷常規(guī)治療聯(lián)合早期使用NIPPV，能明顯減少插管率，有效降低肺損傷發(fā)生率，并明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，可為臨床治療提供一定的參考價(jià)值[6]，但應(yīng)在使用過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸的發(fā)生。

1.5 急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 無(wú)創(chuàng)通氣主要是通過(guò)面（鼻）罩給氧，并利用呼吸機(jī)正壓給予患者吸氣支持(PSV)，呼氣末正壓促進(jìn)患者呼氣(PEEP)，從而改善患者呼吸狀況，促進(jìn)氧交換和二氧化碳的排出.目前已有眾多研究提示，于ALI發(fā)病期開(kāi)始實(shí)施呼吸機(jī)治療對(duì)于預(yù)防ARDS的發(fā)作也具有著較好的臨床效果[7]。

1.6 嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS) 約20％以上SARS患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，是致死的主要原因，插管機(jī)械通氣是改善呼吸衰竭的重要手段，但上機(jī)后病死率達(dá)50％以上，NPPV的應(yīng)用可避免插管機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥，降低插管率，已被SARS相關(guān)指南推薦為重要治療手段之一[8]。

1.7 有創(chuàng)一無(wú)創(chuàng)序貫通馬斌等臨床試驗(yàn)證明：有創(chuàng)一無(wú)創(chuàng)序貫通氣可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥，減輕護(hù)理工作量，縮短病程和住院時(shí)間，降低病死率，減輕醫(yī)療費(fèi)用。王辰等提出以肺部感染控制窗(PIC窗)的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)[9]。

1.8 重疊綜合征臨床上把既有睡眠呼吸低通氣綜合（OSAHS），又有慢性阻塞性肺?。–OPD）的患者稱為重疊綜合癥(CPPD)，患者由于易出現(xiàn)反復(fù)與呼吸有關(guān)的低氧血癥和高碳酸血癥，此類患者往往都是肥胖體形，頸短且較粗，從而導(dǎo)致呼吸衰竭，在治療中常常出現(xiàn)氣管插管或切開(kāi)困難，完成人工氣道后護(hù)理又較為困難，重疊綜合征的患者用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，取得較好效果。

1.9 危重甲型H1N1流感李曉靈等研究認(rèn)為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善甲型HIN1流感危重患者的氧合狀況，耐受性和安全性好，是治療甲型HIN1流感危重癥患者合并呼吸衰竭安全有效的治療手段之一[10]。

1.10 胸腹手術(shù)后低氧血癥張琳、翁衛(wèi)群[11]等對(duì)胸腹手術(shù)后的患者進(jìn)行了分組對(duì)比研究，研究表明無(wú)創(chuàng)通氣能有效改善呼吸功能，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，是解決胸腹手術(shù)后呼吸功能不全的一種安全有效方法。因而對(duì)胸腹手術(shù)后低氧血癥的患者進(jìn)行早期、及時(shí)、正確的治療及護(hù)理干預(yù)具有重要的意義。

1.11 對(duì)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生意外拔管臨床上行機(jī)械通氣過(guò)程中，由于各種原因，會(huì)造成意外拔管。對(duì)此類患者要及時(shí)吸凈口咽部分泌物，同時(shí)決定是否需要重新插氣管插管。對(duì)于一般患者是給與鼻導(dǎo)管吸氧或面罩供氧，此類患者多存在呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定的狀況，易發(fā)生呼吸機(jī)疲勞，而需要再次插氣管插管或行氣管切開(kāi)術(shù)。NIPPV可以通過(guò)改善通氣和氣體交換，提供一定的呼吸支持，減少患者的呼吸功耗，保證足夠的通氣，改善氧合，使部分患者避免重新插管[12]。

1.12 重癥肺炎雖然不能治愈重癥肺炎，但是作為一種方便、經(jīng)濟(jì)、高效的呼吸支持手段，可有效改善患者臨床癥狀及動(dòng)脈血?dú)夥治?，而?duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯的影響，早期應(yīng)用可減少氣管插管，為下一步的綜合治療贏得了寶貴的 \"搶救治療時(shí)間黃金窗\"[13]。

2護(hù)理

2.1 通氣前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理通氣前向患者解釋無(wú)創(chuàng)通氣治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其在使用過(guò)程中如何有效配合，教會(huì)患者如何在緊急情況下(如嘔吐、排痰)迅速摘下面罩，并告知患者護(hù)士會(huì)在床旁給予有效監(jiān)測(cè)，以消除患者顧慮及緊張情緒，取得配合。

2.1.2 用物準(zhǔn)備試機(jī)并檢查電源、呼吸機(jī)性能及各管道是否密封完好。選擇合適的鼻罩或面罩，鼻面罩的選擇應(yīng)遵循密封性能好、質(zhì)地柔軟、便于佩戴的原則[14]，面罩的舒適性將直接影響通氣的依從性及有效性。面罩的佩戴需要根據(jù)患者的面型和鼻部尺寸的大小而定，佩戴前可用專業(yè)卡尺測(cè)量，也可囑患者佩戴后視其合適度、舒適性選擇，并在不同體位下調(diào)整固定頭帶的松緊度及額墊高度，觀察漏氣量的大?。唤o患者上機(jī)時(shí)，不要馬上固定面(鼻)罩，應(yīng)先用手提著面(鼻)罩對(duì)著患者吸氣，逐漸減少面(鼻)罩與面部的空間，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，待患者可以接受時(shí)才固定，固定帶的松緊度以無(wú)明顯漏氣和不影響面部血液循環(huán)為宜。臨床上常用硅膠面膜面罩，采用頭罩進(jìn)行三點(diǎn)固定，效果較好。

2.2 通氣中護(hù)理

2.2.1 體位患者可取半臥位、坐位等，使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開(kāi)放氣道，保持呼吸道暢通，注意防止枕頭過(guò)高，影響氣流通過(guò)而降低療效。

2.2.2 氣道管理保持呼吸道通暢對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的。無(wú)創(chuàng)通氣雖然不建立人工氣道，但當(dāng)患者呼吸道分泌物增加導(dǎo)致呼吸不暢，仍可影響通氣功能。每班應(yīng)評(píng)估患者咳嗽排痰的能力，定時(shí)翻身拍背，聽(tīng)診兩肺呼吸音；加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者有痰應(yīng)及時(shí)把面罩拿下，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰和深呼吸，盡快把痰排除，記錄痰液的量及性狀；痰液黏稠者鼓勵(lì)其多飲水，加強(qiáng)霧化吸入，以促排痰。如患者咳痰無(wú)力或出現(xiàn)意識(shí)障礙不能自行排痰，應(yīng)及時(shí)給予吸痰，同時(shí)告知醫(yī)師；給予濕化，使氣體先濕化再進(jìn)入氣道，并且及時(shí)添加蒸餾水，可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來(lái)調(diào)節(jié)濕化器溫度，以提高患者的舒適度。

2.2.3 飲食護(hù)理正壓通氣患者易出現(xiàn)消化不良、胃腸脹氣等，應(yīng)給患者高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，但需避免糖分的過(guò)多攝人，因?yàn)檫^(guò)多攝人糖可使CO產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。如出現(xiàn)腹脹，應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)。必要時(shí)靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液。

2.2.4 生活護(hù)理使用無(wú)創(chuàng)通氣后，患者生活自理能力受限，建立有效溝通，及時(shí)解決患者需求；加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/d口腔護(hù)理，防止霉菌感染，并及時(shí)清除口鼻腔分泌物；留置尿管患者者給予尿道口護(hù)理，預(yù)防尿路感染；保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

2.2.5 病情觀察密切觀察病人的精神狀態(tài)、主觀意識(shí)感覺(jué)、脈搏、心率、血壓、呼吸的頻率、幅度、皮膚顏色及人機(jī)協(xié)調(diào)情況，特別是開(kāi)始的4~8h[15]。根據(jù)患者病情、血?dú)夥治銮闆r及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以利于呼吸功能的恢復(fù)，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)值，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.6 常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理腹脹是使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)遵守預(yù)防為主、盡早處理的原則，指導(dǎo)患者用鼻呼吸，避免張口呼吸，少說(shuō)話，必要時(shí)可使用下頜托，出現(xiàn)腹脹后可環(huán)行按摩腹部，也可用芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，對(duì)腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，以消脹通氣。壓迫性損傷也為常見(jiàn)并發(fā)癥?？蓪?duì)連續(xù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者每隔4h放松1次，15~30min/次，并做局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂保護(hù)油或貼安普貼保護(hù)皮膚[16]。

3結(jié)論

隨著無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，它被越來(lái)越多的應(yīng)用于ICU，成為危重癥醫(yī)學(xué)重要的治療手段。但無(wú)創(chuàng)通氣并不能代替有創(chuàng)通氣，治療關(guān)鍵是選好適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)。目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上仍沒(méi)有確切可依的NPPV應(yīng)用指南，故在各醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用護(hù)理中仍存在爭(zhēng)議，如無(wú)創(chuàng)通氣患者濕化器溫濕度設(shè)定等，仍需進(jìn)一步探討研究。

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