心內(nèi)科老年患者臨床護(hù)理安全隱患的分析及對(duì)策

摘要：分析1236例心內(nèi)科老年患者基本情況及疾病因素，找出在住院期間，導(dǎo)致安全隱患的原因包括：跌倒、墜床、燙傷、走失、窒息、遵醫(yī)行為差、護(hù)理干預(yù)滯后、護(hù)理缺乏預(yù)見性，護(hù)士依賴儀器及陪伴，患者診療中轉(zhuǎn)運(yùn)指針及準(zhǔn)備工作、安全措施、運(yùn)送流程不當(dāng)、藥物對(duì)老年患者造成的傷害等。提出消除安全隱患的對(duì)策：正確評(píng)估危險(xiǎn)因素，確立高危人群，加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好健康教育工作，嚴(yán)格操作流程，重視專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，制訂安全合理的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，做好藥物護(hù)理等。

關(guān)鍵詞：心內(nèi)科；老年；護(hù)理安全；安全隱患護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度，允許范圍以外的心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)，或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。從廣義的角度和現(xiàn)代護(hù)理管理的發(fā)展看，護(hù)理安全還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過(guò)程中不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害[2]。隨著我國(guó)人口老年化的加劇，心內(nèi)科住院的老年患者所占比例逐年上升。老年人由于生理機(jī)能退化，心理易變及疾病的復(fù)雜，多發(fā)突發(fā)性和外界環(huán)境的改變，嚴(yán)重影響其安全，針對(duì)這一特殊高風(fēng)險(xiǎn)性群體，分析住院期間存在的安全隱患，及影響安全的因素。尋求減少或規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量，防范護(hù)理差錯(cuò)和事故，保障護(hù)理安全及持續(xù)改進(jìn)工作已成為現(xiàn)代護(hù)理工作的重點(diǎn)。

1臨床資料

2006年5月~2008年10月入往我科老年患者1236例，男701例，女535例，年齡60~92歲，平均72.25歲，患者中除患冠心病，高血壓病，擴(kuò)張型心肌病，急性心肌梗死，心律失常，高脂血癥，主動(dòng)脈夾層等專科疾病外，合并其他疾病者1024例。常合并的疾病有：肺心病，支氣管哮喘，糖尿病，泌尿系感染，前列腺增生，老年性癡呆，白內(nèi)障，腦梗死，頸腰椎骨質(zhì)增生，陳舊性肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，酒精戒斷綜合征，牙列缺失等。927例（75%）患者同時(shí)接受靜脈，口服2種途徑給藥，247例（20%）患者通過(guò)第3種途徑給藥，如皮下注射、腸道等方式給藥，127例（10%）患者是單純口服給藥。395例（32%）患者是首次住院，841例（68%）患者是再次或多次入院。

2臨床安全隱患的表現(xiàn)及分析

2.1意外受傷

2.1.1跌倒老年人跌倒危險(xiǎn)因素包括[3]：①自身因素：因某些致暈厥的老年性疾病，感覺功能異常及骨關(guān)節(jié)肌肉疾病，酒精中毒，藥物副作用；②環(huán)境因素：因地面光滑、濕、厚重松脫的地毯及不適宜的家具與衛(wèi)生設(shè)施；③活動(dòng)因素：行走或轉(zhuǎn)換體位，從事危險(xiǎn)活動(dòng)等。本組老年患者中，1例因關(guān)廁所門，地面滑濕而跌倒致前額外傷；1例因服用安定后，起床轉(zhuǎn)換體位過(guò)快，下床時(shí)出現(xiàn)頭暈，險(xiǎn)些跌倒。

2.1.2墜床肢體約束方法不正確，陪護(hù)人員對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足，護(hù)士未予防墜床的防護(hù)措施，本組患者中有1例因未予床檔防護(hù)而致墜床引起頭面部外傷。

2.1.3燙傷老年人感覺遲鈍，由于熱水袋溫度過(guò)高，使用不當(dāng)而致燙傷，某些疾病致肢體感覺異常對(duì)溫度敏感性降低，不能作出正常反應(yīng)。

2.1.4走失老年癡呆癥及精神異常的患者因防護(hù)措施不到位，未24h看護(hù)而致走失，本組1例患者在晚飯后與陪人走散丟失后經(jīng)巡警發(fā)現(xiàn)送回。

2.1.5窒息因喂食不當(dāng)，咳嗽反射減弱，神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起窒息，本院患者有1例因家屬喂食梨子過(guò)程中發(fā)生哽噎而窒息，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.2患者遵醫(yī)行為差本組5例患者在給氧過(guò)程中，氧管脫落、反折，20例患者因不習(xí)慣吸氧，自行取下氧管而致氧療中斷，缺氧癥狀加重，呼吸困難，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員勸說(shuō)后重新吸氧。16例患者因自行調(diào)節(jié)護(hù)血管藥物，3例因更換硝普鈉靜滴時(shí)未及時(shí)減慢滴速而出現(xiàn)胸悶、面色潮紅、心慌等癥狀，經(jīng)調(diào)節(jié)滴數(shù)，對(duì)癥處理后癥狀緩解。心內(nèi)科給藥方案復(fù)雜，特別是某些重要用藥，有醫(yī)囑但屬自備藥，患者漏服或多服，本組有6例患者出現(xiàn)漏服降壓藥物，2例患者多服制酸藥物，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后補(bǔ)服。

2.3護(hù)理預(yù)見性及護(hù)理干預(yù)滯后，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，依靠?jī)x器及陪伴飲食、活動(dòng)、用藥、臥位、入院宣教等健康指導(dǎo)不到位如：便秘、用力排便易誘發(fā)心衰、心肌梗死、猝死、腦卒中等，老年癡呆，情緒不穩(wěn)定的患者未重點(diǎn)關(guān)注而致走失、自殘等。護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，過(guò)分依賴儀器，陪伴，不能正確識(shí)別異常的心電活動(dòng)等。本組5例患者因強(qiáng)行下床，在床邊排便而致大汗淋漓，胸悶，氣促等，經(jīng)對(duì)癥緊急處理后，癥狀緩解。本組2例患者在使用注射泵過(guò)程中，因突然停電，注射泵停止使用，待重新來(lái)電后未及時(shí)調(diào)節(jié)泵入速度，而致液體泵入中斷。

2.4診療中轉(zhuǎn)運(yùn)指針安全措施，運(yùn)送流程不當(dāng)本組1例安裝雙腔起搏器術(shù)后患者做彩超前未與彩超室協(xié)調(diào)好，致等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者發(fā)生病情變化，本組3例患者行心臟介入術(shù)后轉(zhuǎn)送回病房時(shí)，患者自行挪到病床上，導(dǎo)致手術(shù)部位出血，本組2例患者在護(hù)送檢查前因患者燥動(dòng)而致輸液管滑脫，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起家屬不滿。

2.5藥物因素造成的傷害有報(bào)道60歲以上者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為其他年齡組的2.5倍[4]。心內(nèi)科老年患者常見用藥反應(yīng)有：腎毒性、心臟毒性、體位性低血壓、便秘、房室傳導(dǎo)阻滯、精神癥狀等。本組1例病竇患者在安裝永久起搏器時(shí)使用利多卡因局麻過(guò)量而致精神障礙，本組1例患者誤將皮下注射的抗凝血藥立邁青當(dāng)作口服藥服下。

3對(duì)策

3.1正確評(píng)估危險(xiǎn)因素，確立高危人群，防止意外發(fā)生

3.1.1跌倒的防護(hù)跌倒的發(fā)生是由許多因素引起，預(yù)防跌倒應(yīng)從多方位考慮，以不妨礙老年人日常活動(dòng)和自主能動(dòng)條件下進(jìn)行。

3.1.1.1正確評(píng)估老年人的活動(dòng)能力通過(guò)\"止步交談\"現(xiàn)象的觀察[5]。跌倒預(yù)測(cè)指數(shù)[6]等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，檢查，篩選易跌倒高危人群，將有跌倒傾向的患者做出標(biāo)記。護(hù)士給予患者及家屬有效的健康教育，重要的注意事項(xiàng)及時(shí)予以書面告知，護(hù)士及家屬在跌倒評(píng)分表上雙簽名。如果家人無(wú)法陪伴者，詳細(xì)說(shuō)明病情，并簽字為證，以免發(fā)生不必要的糾紛。

3.1.1.2加強(qiáng)看護(hù)，重視老年人自身疾病導(dǎo)致的跌倒對(duì)于高危患者日?；顒?dòng)如：起床、散步、入廁、洗澡等都隨時(shí)有人扶助，以防跌倒，視力、聽力差的老年患者外出一定有人陪同，以減少跌倒的發(fā)生。

3.1.1.3提供安全的病房環(huán)境病房應(yīng)有足夠的亮度，光線頒布均勻，并避免閃爍，晚熄燈時(shí)留地?zé)?，所有走廊、廁所、沐浴間安置扶手，地面平坦而不滑，拖地及地面有水漬時(shí)，應(yīng)設(shè)警示牌，通道無(wú)障礙物，座椅應(yīng)較高，座凳腿下應(yīng)加橡皮墊，以增加穩(wěn)定性。

3.1.1.4加強(qiáng)健康保健知識(shí)宣教向高危人群講解跌倒的不良后果及預(yù)防跌倒的措施，久病臥床和服用降壓藥的患者，提醒做到\"起床三步曲\"[7]做到3個(gè)30s，即醒后30s再起床：起床后30s再站立，站立后30s再行走。

3.1.2墜床的防護(hù)對(duì)于有墜床史或墜床危險(xiǎn)的高危人群采取正確的防護(hù)措施，應(yīng)反復(fù)向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)床欄的防護(hù)及肢體約束帶的重要性，有約束帶的患者注意帶子的松緊，并觀察約束肢體的血運(yùn)情況，告知家屬不得擅自取下床欄，松開約束帶，熱天盡量不用涼席，以防涼席外移而發(fā)生墜床，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)主動(dòng)給予幫助。

3.1.3燙傷的防護(hù)護(hù)士應(yīng)反復(fù)向患者及家屬告知熱水袋局部熱敷的溫度及使用方法，水濕不得超過(guò)50℃，袋外加布套，不宜直接接觸皮膚，有空調(diào)設(shè)施，盡量不使用熱水袋，危重患者應(yīng)床邊交接班，觀察局部皮膚情況，使用烤燈，遠(yuǎn)紅外線照射過(guò)程中，按規(guī)程操作。

3.1.4走失的防護(hù)老年癡呆、精神異?；颊邞?yīng)24h不間斷看護(hù)，應(yīng)用手腕帶上面注明姓名、住院號(hào)、病區(qū)診斷等，入院時(shí)詳細(xì)記錄患者及家屬的聯(lián)系電話，并把患者外出及返回時(shí)間納入交接班內(nèi)容。

3.1.5窒息的防護(hù)老年人喉腔粘膜萎縮，變薄，喉的感覺減退，易發(fā)生吞咽障礙，食物、水易嗆入呼吸道，引起窒息，在喂食過(guò)程中，注意避免分散患者注意力，盡量把食物送到舌根部，易于吞咽，喂食速度要緩慢，在進(jìn)食過(guò)程中，密切觀察患者的臉色、呼吸等情況，梗噎易發(fā)生于晚間，所以晚間喂食時(shí)應(yīng)特別注意，一旦出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)指導(dǎo)患者作屏氣發(fā)聲動(dòng)作，若出現(xiàn)哽噎，護(hù)士應(yīng)站在老人背后，雙手環(huán)抱患者下腹部，用力將雙手向上提，同時(shí)向內(nèi)按壓，然后再松開，可以重復(fù)幾次，如患者過(guò)胖，可讓患者躺下，或坐椅子上，并將按壓部位稍向上移，仍按上述要領(lǐng)操作[8]。

3.2加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好護(hù)患工作護(hù)理是一項(xiàng)護(hù)患雙方共同參與的活動(dòng)，護(hù)理活動(dòng)的正常開展有賴于患者的密切配合及支持，根據(jù)心內(nèi)科老年患者的具體?？魄闆r及患者的文化程度、性格、接受能力、能為習(xí)慣等選擇合適的健康教育方式，對(duì)于心功能不全、反復(fù)住院的老年患者教育方式靈活多變，注重實(shí)效，不拘于目標(biāo)全部實(shí)現(xiàn)，目前研究發(fā)現(xiàn)單純的自我護(hù)理，患者對(duì)自身行為能力的信心及自我功效被認(rèn)為是行為決策的重要因素[9]。因此，強(qiáng)化患者認(rèn)知、注重語(yǔ)言藝術(shù)，及時(shí)表?yè)P(yáng)肯定，增強(qiáng)患者信任感及自信心、自尊心，提高護(hù)理的有效性、安全性。

3.3嚴(yán)格操作流程，重視專業(yè)理論及技能培訓(xùn)心內(nèi)科儀器設(shè)施多，本科制訂了儀器操作流程，要求嚴(yán)格按流程操作，特別是對(duì)新進(jìn)人員及輪科護(hù)士，要求熟練掌握科內(nèi)各種儀器使用方法，考核合格后方可上崗，護(hù)士不能過(guò)分依賴儀器監(jiān)測(cè)，要學(xué)會(huì)識(shí)別儀器的干擾及假象，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，定期進(jìn)行技能操作考核，不定期抽考?？浦R(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)，閱讀國(guó)內(nèi)外期刊，不斷更新知識(shí)，提高護(hù)理技能水平。

3.4制訂合理安全的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制科間轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查、診療，時(shí)間雖然短，卻存在威脅生命或?qū)Σ∏橛胁焕绊懙碾[患，因此，我們制訂了危重患者交接班本，科間交接班本，規(guī)范科間轉(zhuǎn)運(yùn)，外出檢查護(hù)送流程，轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)設(shè)計(jì)最佳路線，聯(lián)系好相關(guān)科室，如電梯間、檢查科室、接受科室，盡量縮短等候交接時(shí)間，開放危重患者綠色安全通道，正確評(píng)估病情，由主管醫(yī)生決定是否具有轉(zhuǎn)運(yùn)條件，但護(hù)士應(yīng)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的潛在安全隱患，并做好急救準(zhǔn)備，備好急救用物，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，護(hù)士位于患者頭部，嚴(yán)密觀察生命體征，及各種管路的通暢情況，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，做好病例交接工作，針對(duì)以往在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及教訓(xùn)，完善轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程，交接記錄，組織定期學(xué)習(xí)相關(guān)制度及流程，并進(jìn)行模擬演練。

3.5做好藥物護(hù)理老年人由于生理、病理因素等影響，往往出現(xiàn)\"服藥能力下降\"，如漏服，多服等現(xiàn)象，老年患者給藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)向家屬及患者講解藥物的作用及服用方法以及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并用袋子作出標(biāo)識(shí)，每次督促檢查服藥情況，利用早晚間護(hù)理時(shí)對(duì)抽屜進(jìn)行整理，清點(diǎn)，對(duì)于面部神經(jīng)肌肉麻痹的患者，其口腔可能有殘留藥物，要注意檢查口腔，防止漏服，心內(nèi)科老年患者常用藥物有：強(qiáng)心藥、抗心律失常藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗凝血藥、瀉藥、降糖藥等，老年患者在使用心得安、利多卡因、洋地黃類藥時(shí)存在半衰期長(zhǎng)，血藥濃度增高等特點(diǎn)，用藥后要注意觀察用藥后的反應(yīng)：使用鎮(zhèn)靜催眠藥有后遺效應(yīng)，易引起頭暈，思睡，精神不振，而影響判斷力，服藥后要臥床休息，避免大動(dòng)；服用抗高血壓藥易發(fā)生體位性低血壓，指導(dǎo)患者起床及改變體位時(shí)，動(dòng)作宜緩慢；降糖藥按要求正確服用，并督促按時(shí)進(jìn)食，以免引起低血糖；服瀉藥時(shí)根據(jù)患者排便習(xí)慣，合理安全服用瀉藥時(shí)間，盡量避免晚上排便，以防患者受涼及發(fā)生病情變化。

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