在神經(jīng)外科教學(xué)中新教學(xué)模式的思考

摘要：神經(jīng)外科教學(xué)是臨床教學(xué)的難點(diǎn)，其知識(shí)點(diǎn)散在，專業(yè)性強(qiáng)，而新教學(xué)改革對(duì)醫(yī)學(xué)生教育有了更高的要求，由此，本單位另辟蹊徑，針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有整體性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，開(kāi)展以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，結(jié)合多媒體技術(shù)模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行教學(xué)工作，可有效、高效地提高教學(xué)成果，本文就以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式結(jié)合多媒體技術(shù)模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的開(kāi)展方法、優(yōu)點(diǎn)及其局限性展開(kāi)討論，以期為后續(xù)教學(xué)工作提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式；多媒體教學(xué)；臨床模擬由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，神經(jīng)外科是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和臨床技能模式的改變，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)院人才對(duì)傳統(tǒng)教育模式、教學(xué)方法提出了更大的挑戰(zhàn)。如何有效的訓(xùn)練和加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和技能是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵問(wèn)題。隨著多媒體教學(xué)的廣泛開(kāi)展，使繁重的教學(xué)工作更直觀、形象、生動(dòng)。而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)思路的引進(jìn)更提高了教學(xué)效果。對(duì)臨床工作的現(xiàn)場(chǎng)模擬式教學(xué)使教學(xué)更具有高效性，提高了學(xué)生的臨床思維能力及創(chuàng)新能力。

1神經(jīng)外科教學(xué)的特點(diǎn)、難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)方案

與其它臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)具有以下特點(diǎn)：①專科性強(qiáng)、概念抽象，學(xué)生不易理解；②教學(xué)內(nèi)容、名詞術(shù)語(yǔ)多、知識(shí)點(diǎn)散在，學(xué)生難以記憶；③教學(xué)內(nèi)容涉及到神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、病理等，且臨床病例復(fù)雜多變，學(xué)生很難掌握；④系統(tǒng)解剖學(xué)、病理學(xué)等神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)教學(xué)與神經(jīng)外科教學(xué)間隔時(shí)間長(zhǎng)，許多知識(shí)學(xué)生遺忘多；⑤神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)中是非主干課程，課時(shí)安排少，而教學(xué)分量重。因此，教師為了在有限時(shí)間內(nèi)完成教學(xué)內(nèi)容，常采用注入式的教學(xué)法，不利于學(xué)生臨床思維和分析能力的培養(yǎng)，而且，還容易使學(xué)生感到枯燥乏味[1]；⑥神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)中最年輕、最復(fù)雜而又發(fā)展最快的一門學(xué)科，從大體神經(jīng)外科時(shí)期、顯微神經(jīng)外科時(shí)期和邁向微侵襲（微創(chuàng)）神經(jīng)外科時(shí)期，其診斷技術(shù)亦隨之發(fā)展到目前已廣泛使用的CT、MRI、DSA等，治療技術(shù)也日新月異。因此，講授神經(jīng)外科學(xué)，依靠傳統(tǒng)的教學(xué)方法與教學(xué)思路，無(wú)法達(dá)到直觀、形象、生動(dòng)的教學(xué)效果[2]。

另一方面，由于神經(jīng)組織在解剖生理學(xué)上的特殊性使其在發(fā)病機(jī)制、病變形態(tài)及臨床表現(xiàn)等方面具有統(tǒng)一規(guī)律性特點(diǎn)。由此我們另辟思路，可將繁雜的神經(jīng)外科知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行高度的概括歸納，制定高效的教學(xué)方案。神經(jīng)外科疾病的癥狀體征可概況為顱內(nèi)壓增高、小腦或大腦特殊區(qū)域病變癥狀、顱神經(jīng)病變癥狀、脊髓損傷病變癥狀等方面。神經(jīng)外科診查方面，可以通過(guò)頭部CT檢查初步判斷病變?yōu)椋撼鲅圆∽?、梗塞性病變（血管?。⑵渌嘉幌鄳?yīng)病變（腫瘤、感染）、無(wú)明顯占位因素（功能神經(jīng)外科病變），若為血管病可復(fù)查頭部CTA、DSA，而其他原因引起者可復(fù)查頭顱MRI以明確病因。病因明確后再制定進(jìn)一步診療方案。

上述內(nèi)容對(duì)神經(jīng)外科疾病的整體性、系統(tǒng)性的思考，也是在臨床工作中臨床醫(yī)師的思考方法。有了這樣的思維能力鍛煉才能達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)生的要求--使醫(yī)學(xué)生具備高超的臨床技能，解決患者的疾苦。由此，本單位通過(guò)開(kāi)展以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，運(yùn)用多媒體技術(shù)模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行教學(xué)工作，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。

2以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式的特點(diǎn)

以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式發(fā)展而來(lái)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是1969年美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的，實(shí)施學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法[3]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合后就發(fā)展成適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育需求的、全新的教育模式-以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[4]。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式的核心是\"以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)\"的小組討論式教學(xué)法[5]。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生形成臨床思維；\"以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)\"可提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[6]。

3多媒體教學(xué)的應(yīng)用

以典型病例（包括顱腦外傷、顱內(nèi)血管病、顱腦腫瘤、椎管內(nèi)病變等）為內(nèi)容，建立臨床現(xiàn)場(chǎng)模型，從中探討病例中，患者的癥狀、體征是什么，初步診斷及鑒別診斷是什么，隨后的診療方案是什么，接著給出患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，修正患者的診斷，并給出治療方案，判斷后期治療的并發(fā)癥及預(yù)后，每個(gè)問(wèn)題在學(xué)生討論過(guò)后給予歸納總結(jié)。經(jīng)過(guò)這一討論式學(xué)習(xí)過(guò)程，我們對(duì)所涉及的神經(jīng)外科疾病有了立體的了解，接著我們可以對(duì)病例討論中涉及到的理論知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行細(xì)節(jié)深化，結(jié)合圖像、動(dòng)畫幫助學(xué)生理解與思考疾病發(fā)生的生理、病理變化。由此，拋開(kāi)了傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)知識(shí)點(diǎn)的\"灌輸式\"教學(xué)，教學(xué)方式更多元化，更具體形象化，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確的分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問(wèn)題，做出正確的診斷和處理。同時(shí)，對(duì)相關(guān)疑難知識(shí)點(diǎn)給予深化學(xué)習(xí)，協(xié)助學(xué)生理解。

通過(guò)以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式有效利用多媒體技術(shù)模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展教學(xué)工作，在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，與傳統(tǒng)按部就班的臨床教學(xué)模式相比，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

4以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的具體實(shí)施辦法及其優(yōu)點(diǎn)

4.1形象模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力與其它臨床學(xué)科相比，神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)，概念抽象，而且涉及神經(jīng)解剖、生理、病理等多門學(xué)科，知識(shí)點(diǎn)散且臨床病例復(fù)雜多變。而通過(guò)靈活運(yùn)用多媒體技術(shù)，將臨床現(xiàn)場(chǎng)展現(xiàn)在課堂上，通過(guò)小組討論式學(xué)習(xí)，對(duì)散在的知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)，使教學(xué)內(nèi)容更系統(tǒng)化，不僅構(gòu)建了完整的知識(shí)框架，而且使學(xué)生養(yǎng)成了縝密的臨床思維。這體現(xiàn)了新教學(xué)改革要求，指導(dǎo)學(xué)生從書本走向患者，真正將書本的知識(shí)融會(huì)貫通，提高臨床思維能力。

本單位采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式通過(guò)對(duì)臨床病例的討論，總結(jié)患者的癥狀、體征，歸納為：顱內(nèi)壓增高、小腦或大腦特殊區(qū)域病變癥狀、顱神經(jīng)病變癥狀、脊髓損傷病變癥狀等方面。然后做出初步診斷，并提出驗(yàn)證假設(shè)方案，接著給予所需的影像學(xué)資料，以明確診斷，提出需要鑒別診斷的要點(diǎn)以及治療方法，并大體對(duì)后期治療有初步的預(yù)后分析。因此，可以從整體上把握患者的臨床特點(diǎn)，學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)臨床知識(shí)，鍛煉了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)全面分析與討論，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难由旌蛿U(kuò)展，將疾病發(fā)生的生理、病理變化更深入化，使學(xué)生不僅僅理解疾病的發(fā)展過(guò)程，更對(duì)疾病深層的機(jī)體變化有深入化的了解，將以記憶疾病細(xì)節(jié)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐越鉀Q臨床實(shí)際問(wèn)題為主，提高了學(xué)生分析病情的能力，有助于培養(yǎng)良好的臨床思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，通過(guò)以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，進(jìn)一步加深對(duì)知識(shí)的理解，取得了較好的教學(xué)效果。

4.2病例的外向拓展，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力對(duì)典型病例的演示僅僅使學(xué)生了解單一病例的特點(diǎn)，而臨床工作中，患者會(huì)出現(xiàn)各種各異的臨床癥狀，而顱腦病變又千差萬(wàn)別，如何在課堂后使學(xué)生重新建立由一例病例到一種疾病的高度上看問(wèn)題，是以病例為基礎(chǔ)教學(xué)模式的難點(diǎn)，也是我們教學(xué)目標(biāo)的重中之重。從單一病例中看到一種神經(jīng)外科疾病的整體特點(diǎn)，我們要求學(xué)生需要更主動(dòng)，更積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)學(xué)生自我更新知識(shí)的能力。課堂后對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查新，完成相關(guān)疾病有關(guān)的綜述，是本單位對(duì)學(xué)生的嚴(yán)格要求，由此，可有效解決上述教學(xué)難題。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式過(guò)度，一些傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)被循證醫(yī)學(xué)徹底推翻或者部分扭轉(zhuǎn)[7]。循證醫(yī)學(xué)亦稱之為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是應(yīng)遵循現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)。從課本上醫(yī)學(xué)生不能獲得最新的觀點(diǎn)，因此，要求他們能夠從網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)雜志等多種途徑更新知識(shí)，掌握或了解最好的臨床研究依據(jù)，這也是一個(gè)合格的醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。在完善相關(guān)綜述的過(guò)程中，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題

4.3小組討論，自我展示學(xué)習(xí)成果，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力我們就腫瘤、血管病、脊髓病變、顱腦外傷的新章節(jié)，給出相關(guān)病例，要求學(xué)生自由組織學(xué)習(xí)小組，對(duì)相關(guān)章節(jié)進(jìn)行討論，查新文獻(xiàn)，自我完成幻燈的制作，并獨(dú)立講授相關(guān)內(nèi)容，并及時(shí)給予相關(guān)指導(dǎo)性意見(jiàn)，通過(guò)這種方法使學(xué)生們自我學(xué)習(xí)新章節(jié)，新知識(shí)，做到在老師的講課后，自我能舉一反三，明確學(xué)習(xí)方法。在這一過(guò)程中，不僅可以使學(xué)生鍛煉了自我學(xué)習(xí)的方法，同時(shí)，各組成員認(rèn)真負(fù)責(zé)自己的任務(wù)，相互團(tuán)結(jié)協(xié)作，完成最后高質(zhì)量的討論。通過(guò)同學(xué)之間的討論與交流，理清了觀念并補(bǔ)足了課堂學(xué)習(xí)上的缺陷，既鞏固醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)，完善了知識(shí)構(gòu)架，又培養(yǎng)了系統(tǒng)的臨床綜合能力。

神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容廣、知識(shí)點(diǎn)豐富，臨床病例由一個(gè)學(xué)生完成所有的診斷、鑒別診斷和治療的全過(guò)程討論會(huì)比較困難。由此，在我們開(kāi)展以病例為基礎(chǔ)教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，以小組為單位，查閱資料，尋找答案，解決問(wèn)題，最后完成分析討論。使教學(xué)方法多元化，使教學(xué)活動(dòng)生動(dòng)化，使學(xué)生更積極投入到學(xué)習(xí)過(guò)程中，使教學(xué)效果更好。

5以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式的難點(diǎn)和局限性

5.1學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備不足神經(jīng)外科知識(shí)點(diǎn)較散在，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式中對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)化教學(xué)，往往使散在知識(shí)點(diǎn)深化不夠，而學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備有高低不同，如何使學(xué)生更清晰明白課堂內(nèi)容，這將要求學(xué)生對(duì)既往神經(jīng)解剖、生理知識(shí)有所復(fù)習(xí)與鞏固，對(duì)新概念做到課前的預(yù)習(xí)，同時(shí)，在課堂中，教師對(duì)細(xì)節(jié)的深化部分要做足功夫。注意所選擇的病例和問(wèn)題要有層次以適應(yīng)不同水平的學(xué)生；問(wèn)題要有恰當(dāng)?shù)膹V度，不僅可以啟發(fā)學(xué)生的思維，同時(shí)激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

5.2指導(dǎo)老師的要求較高以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式以小組教學(xué)為主要形式，必然要求有更多的指導(dǎo)老師。指導(dǎo)老師必須不斷更新和拓展其知識(shí)面，更新教學(xué)觀念，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)，提高自身的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在課程設(shè)計(jì)、教學(xué)資源、師資培訓(xùn)等方面還有較多局限性，需要進(jìn)一步改進(jìn)，才能更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。

5.3教學(xué)資源的配備要充足以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是查閱資料并更新知識(shí)。這要求實(shí)施以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式的單位能為學(xué)生提供充足的學(xué)習(xí)資源。本單位圖書館通過(guò)幾十年的建設(shè)，目前有豐富的電子文獻(xiàn)資源，現(xiàn)有32個(gè)中外文的全文數(shù)據(jù)庫(kù)和書目數(shù)據(jù)庫(kù)，其中中文數(shù)據(jù)庫(kù)16個(gè)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)16個(gè)，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、生物、教育等領(lǐng)域。有電子圖書近14萬(wàn)種，從而為獲得良好的教學(xué)效果打下基礎(chǔ)。

當(dāng)前，世界各國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一就是使學(xué)生\"早期接觸臨床\"[8]，而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式結(jié)合多媒體技術(shù)模擬臨床現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)是一種高效的教學(xué)方法。為了適應(yīng)新教學(xué)改革的要求，在神經(jīng)外科教學(xué)中應(yīng)用這種方案開(kāi)展教學(xué)工作能夠明顯有效、高效的提高學(xué)生的臨床工作的適應(yīng)能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的邏輯思維能力和方式，在實(shí)際臨床工作中，對(duì)患者病情的把握可做到有的放矢，更重要的是，在遇到新問(wèn)題和疑惑時(shí)，使醫(yī)學(xué)生能夠主動(dòng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查新文獻(xiàn)，獨(dú)立解決問(wèn)題，更好的服務(wù)于臨床工作中。

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編輯/申磊