纖維支氣管鏡監(jiān)視下經(jīng)皮氣管切開在危重病患者中的臨床應(yīng)用

摘要：目的觀察纖維支氣管鏡監(jiān)視下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU患者中的臨床療效。方法我院ICU 2013年1~12月行氣管切開病例共79例，其中40例為纖維支氣管鏡監(jiān)視下行經(jīng)皮氣管切開術(shù)（治療組），39例為常規(guī)氣管切開術(shù)（對(duì)照組），兩組病例對(duì)比分析，總結(jié)經(jīng)皮氣管切開術(shù)的難點(diǎn)及解決技巧，為臨床更好的開展經(jīng)皮氣管切開術(shù)提供借鑒。結(jié)果纖維支氣管鏡監(jiān)視下行經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中及術(shù)后出血量少，創(chuàng)傷小，切口感染及皮下氣腫的發(fā)生率明顯減少，且有效的避免了氣管后壁黏膜的損傷，防止了氣管食管漏的發(fā)生。結(jié)論纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切口術(shù)是普通PDT的一種改良，可明顯降低普通PDT的并發(fā)癥，又保留了其方便、簡(jiǎn)單、快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，它為危重患者迅速建立長(zhǎng)期的人工氣道提供了一種可靠、安全的方法，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮氣管切開；纖維支氣管鏡；常規(guī)氣管切開術(shù)；臨床應(yīng)用經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）在我國(guó)開展已十余年，它是借鑒seldinger血管穿刺技術(shù)的原理，以其損傷小，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用。PDT的適應(yīng)征與傳統(tǒng)氣管切開基本相同，兩者出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異；但PDT為盲穿，增加了氣管后壁粘膜的損傷和穿孔的發(fā)生率，有導(dǎo)致氣管食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)，是PDT最受關(guān)注的并發(fā)癥；本技術(shù)采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)，精準(zhǔn)定位，進(jìn)一步減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免了氣管后壁粘膜的損傷；纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)現(xiàn)已受到越來越多的ICU醫(yī)生的青睞，且成為危重病患者行氣管切開的常規(guī)術(shù)式。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月~12月在ICU科住院且需行氣管切開的危重患者79例，均為已行氣管插管病例，其中男性46例，女性33例；年齡22~87歲，平均（61±8）歲，APACHE-Ⅱ評(píng)分（20.35±7.12），將患者隨機(jī)分成2組，兩組患者上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PDT組40例由項(xiàng)目組成員實(shí)施纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)，OT組39例由腦外科或耳鼻喉科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施開放性氣管切開術(shù)；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部解剖異?；蚪馄蕵?biāo)志不易辨別、明顯的凝血功能異常。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 采用上海HUGER-FB-53A纖維支氣管鏡及英國(guó)Smiths醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的氣切套裝，其中包括手術(shù)刀片、14G靜脈套管針組件、10 mL注射器、導(dǎo)絲及導(dǎo)入器、擴(kuò)張器、導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗、氣管切開插管及中空閉塞器等。術(shù)前檢查氣囊是否漏氣。清醒或躁動(dòng)患者予以力月西5~10 mg靜推。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率和血壓、心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。充分吸凈痰液及聲門上分泌物后，將氣管插管在纖維支氣管鏡監(jiān)視下退至氣管插管剛過聲門。

1.3方法 采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法（GWDF）。氣管內(nèi)的操作過程均在纖維支氣管鏡監(jiān)視下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，頭后仰，頸部拉直，使下頜、喉結(jié)、胸骨上窩在同一直線上。取第2、3氣管環(huán)之間頸中部位作穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，用2%利多卡因局部麻醉后，于穿刺點(diǎn)處橫向切開一長(zhǎng)約1.5 cm皮膚，用帶2 mL生理鹽水的10 mL注射器與穿刺套管針連接，在切口中點(diǎn)向足側(cè)斜穿刺，感突破感后可順利抽出氣泡或痰液，同時(shí)經(jīng)纖支鏡可見穿刺針進(jìn)入氣管，確認(rèn)穿刺針的位置和深度后固定穿刺針的外套管，拔出針芯，導(dǎo)入導(dǎo)絲，經(jīng)纖支鏡確認(rèn)導(dǎo)絲位于管腔內(nèi)，且“J”端朝向胸骨端后，拔除外套管；取擴(kuò)張管經(jīng)導(dǎo)絲旋入氣管腔內(nèi)，擴(kuò)張穿刺口；用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張氣管前組織；為防止導(dǎo)絲折彎，在擴(kuò)張鉗抵住氣管前間隙時(shí)，向上提拉導(dǎo)絲約1~1.5 cm，確保導(dǎo)絲沒有折彎后再用力下壓擴(kuò)張鉗，經(jīng)纖支鏡確認(rèn)擴(kuò)張鉗已穿透氣管前壁后，適當(dāng)擴(kuò)張氣管前壁創(chuàng)口；沿導(dǎo)絲送入氣管切開導(dǎo)管，將導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并拔除；經(jīng)氣管套管吸凈痰液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后拔除經(jīng)口氣管插管，固定氣管切開套管。術(shù)后用纖維支氣管鏡進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。開放性氣管切開由腦外科或耳鼻喉科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)常規(guī)完成。

2結(jié)果

79例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（從切皮到置管成功）PDT組明顯短于OT組；術(shù)后皮下氣腫、切口感染及術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥PDT組均少于OT組，PDT組1例術(shù)后出血患者因手術(shù)切口小，套管與周圍組織嵌合緊密，應(yīng)用止血紗布填塞于切口周圍壓迫，出血即停止；而5例OT組術(shù)后出血患者經(jīng)紗布填塞后仍有少許滲血，需再次縫合切口出血方止??；兩組患者均未發(fā)生氣胸及氣管后壁損傷、穿孔等情況。成功拔管患者中，PDT組切口愈合時(shí)間為3~7 d，OT組為10~15 d，PDT組切口愈合時(shí)間明顯短于OT組，見表1。

3討論

自1955年Sheldon等提出PDT以來，國(guó)外多項(xiàng)薈萃分析顯示：經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）與傳統(tǒng)的開放性氣管切開術(shù)（OT）相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，它可以在較短的時(shí)間內(nèi)開放氣道，搶救患者生命，這是OT無法比擬的；但兩者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥并沒有顯著性差異，且PDT因?yàn)槭敲ご炊黾恿藲夤芎蟊趽p傷及氣管食管瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)在許多從事危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在PDT手術(shù)過程中，套管針穿刺氣道及置入導(dǎo)絲和隨后的擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣道是此項(xiàng)手術(shù)的關(guān)鍵，上述步驟的成功與否可直接影響手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；而本技術(shù)因加入了纖維支氣管鏡的準(zhǔn)確引導(dǎo)及精準(zhǔn)的定位，與單純的經(jīng)皮氣管切開術(shù)比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能確認(rèn)穿刺針及導(dǎo)絲是否位于氣管內(nèi)，避免了盲目放置導(dǎo)絲及擴(kuò)張氣管前間隙；②能確認(rèn)穿刺點(diǎn)是否是否位于氣管中央，避免因穿刺點(diǎn)偏移而導(dǎo)致擴(kuò)張氣管前間隙時(shí)損傷甲狀腺，從而減少出血；③能確保穿刺針不損傷氣管后壁，避免了氣管食管瘺的發(fā)生；④在纖維氣管鏡直視下可將氣管導(dǎo)管退至理想深度，即能避免因患者高矮、頸部長(zhǎng)短不一所致氣管導(dǎo)管未能退至聲門下所致穿刺失敗，也能在退管超出聲門上影響患者通氣時(shí)迅速經(jīng)纖支鏡將氣管插管送入氣管內(nèi)保證患者的氧供。本組40例患者采用在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切開手術(shù)，手術(shù)的并發(fā)癥如出血、皮下氣腫、切口感染等明顯減少，且手術(shù)時(shí)間明顯短于開放性氣管切開組，因此在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成PDT是非常必要，也是十分安全的。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的PDT手術(shù)是在內(nèi)鏡下監(jiān)視下完成穿刺、置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張氣管等步驟，有效減少了周圍器官的損傷，減少了出血，避免了氣管后壁損傷及氣管食管瘺的發(fā)生。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)較以往的術(shù)式雖然具有較大優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些缺點(diǎn)：對(duì)于頸前組織較厚，氣管偏斜、嚴(yán)重肥胖及頸短等患者有可能出現(xiàn)反復(fù)穿刺不能刺入氣管而誤穿周圍器官；或者反復(fù)置管不能進(jìn)入氣道，形成假道等風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防措施：①充分熟悉頸部血管解剖，必要時(shí)可行頸部超聲檢查確定其大血管及甲狀腺、氣管位置可以避免出血，誤穿周圍器官；②盡量爭(zhēng)取一次穿刺成功，術(shù)前適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，操作輕柔，穿刺成功后盡量避免患者劇烈咳嗽；③應(yīng)用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前間隙和置入氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提拉導(dǎo)絲，以免導(dǎo)絲打折而進(jìn)入氣管前間隙和縱隔內(nèi)；④出現(xiàn)穿刺困難，穿刺針不能進(jìn)入氣管、反復(fù)置管不能進(jìn)入氣管、擴(kuò)張氣管后有大量血液快速涌出等情況及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管切口術(shù)是普通PDT的一種改良，可明顯降低普通PDT的并發(fā)癥，又保留了其方便、簡(jiǎn)單、快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，它為危重患者迅速建立長(zhǎng)期的人工氣道提供了一種可靠、安全的方法，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王小文.重新評(píng)估經(jīng)皮氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):107-108.

[2]Dulguerov P， Gysin C， Pemeger TV，et al.Percutaneous or surgical tracheostomy :a meta-analysis[J].Crit Care Med，1999，27:1617-1625.

[3]Heffner J E. Percutaneous dilatational vs standard tracheostomy:a meta-analysis but not the final analysis [J].Chest，2000，118(5):1236-1238.

[4]顧永良.改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用總結(jié)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（5）:300.

[5]郭強(qiáng).纖維支氣管鏡聯(lián)合術(shù)前頸部超聲檢查在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（6）.編輯/張燕