關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床探討

摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法 收集2012年1月~2013年12月，我院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者66例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各33例。觀察組行關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定治療，對(duì)照組行切開內(nèi)固定治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間以及住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.9%，顯著高于對(duì)照組的66.7%（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)用于治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效顯著，術(shù)后功能康復(fù)滿意，治療費(fèi)用低廉，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；臨床療效前交叉韌帶（ACL）是人體膝關(guān)節(jié)中的主要前向穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折創(chuàng)傷后，極易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如治療不當(dāng)還可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)疼痛以及半月板損傷等[1]。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床中較為常見，臨床多應(yīng)用切開內(nèi)固定治療，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為主流術(shù)式[2]。我院對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)固定治療，獲得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月~2013年12月，我院收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者66例，均為新鮮骨折，除外合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、脛骨平臺(tái)骨折以及后交叉韌帶損傷者。其中，男38例，女28例，年齡18~47歲，平均為（30.9±3.2）歲。致傷原因：22例交通事故傷，35例體育運(yùn)動(dòng)傷，9例其他。Meyers-Makeovers骨折分型：12例Ⅱ型，47例Ⅲ型，7例Ⅳ型?；颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各33例，兩組年齡、性別、致傷原因以及骨折分型等均無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法觀察組在全麻下行關(guān)節(jié)鏡縫線內(nèi)固定治療。患者取膝部屈曲90°位，經(jīng)前外側(cè)行手術(shù)切口并置入關(guān)節(jié)鏡。常規(guī)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血以及凝血，仔細(xì)觀察患者的內(nèi)外側(cè)半月板前角是否存在撕脫現(xiàn)象，同時(shí)將骨折碎片以及周圍瘢痕組織清除。仔細(xì)觀察撕脫骨折塊的大小和移位程度，據(jù)此確定骨折復(fù)位位置以及前交叉韌帶的張力等。以導(dǎo)向器引導(dǎo)確定骨折部位骨髓道情況，確保兩隧道之間的距離約為1cm。以5mm鉆頭沿著導(dǎo)針的方向建立骨髓道，并以套索縫合器進(jìn)行橫向穿入直至交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)中心部位。取2條5號(hào)不可吸收線自前交叉韌帶部位穿入，取細(xì)醫(yī)用鋼絲對(duì)折后經(jīng)骨隧道穿入并充分固定。固定5號(hào)不可吸收縫線的游離端至鋼絲的縫合部位，牽拉鋼絲以使5號(hào)縫線穿過骨髓道。按照相同方法進(jìn)行另一條5號(hào)縫線的骨髓道穿引以及固定。最后，在骨髓道部位將2條5號(hào)縫線打結(jié)并扎緊。常規(guī)進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)，以明確骨折塊固定牢靠與否。確認(rèn)骨折塊無上翹以及旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者取膝伸直位予以石膏固定，術(shù)后常規(guī)止血、沖洗以及縫合切口。術(shù)后1d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，術(shù)后1w進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，視患者的康復(fù)情況逐步增加活動(dòng)范圍，術(shù)后4w將外固定拆除并予以部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后6w左右即可完全負(fù)重。

對(duì)照組常規(guī)實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，墊高健側(cè)臀部，使身體向患側(cè)傾斜30°，并屈膝30°。經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)行弧形切口，縱行切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露前交叉韌帶止點(diǎn)，對(duì)撕脫骨折塊進(jìn)行復(fù)位，以克氏針經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)緣穿孔直至撕脫骨折斷端兩側(cè)，并經(jīng)骨孔穿入ф1.5~1.8mm細(xì)鋼絲，并繞經(jīng)骨折塊的前交叉韌帶止血點(diǎn)后側(cè)，經(jīng)脛骨前緣內(nèi)側(cè)穿出，抽緊后進(jìn)行打結(jié)固定。術(shù)后處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組的術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況。參照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)功能情況，總分為100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：Lysholm得分95~100分，關(guān)節(jié)無明顯痛感，恢復(fù)正常工作，膝關(guān)節(jié)的屈伸功能恢復(fù)正常；良：Lysholm得分84~94分，存在輕度疼痛，在體育活動(dòng)后存在輕度不適，存在輕度膝關(guān)節(jié)屈曲受限；可：Lysholm評(píng)分75~83分，存在中度疼痛，在活動(dòng)后存在不適癥狀，無法勝任一般體育活動(dòng)，存在明顯膝關(guān)節(jié)屈曲受限；差：Lysholm得分<75分，存在嚴(yán)重疼痛，日常生活受到影響。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異（P>0.05），術(shù)后均顯著提高，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3隨訪情況兩組術(shù)后均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷以及感染等并發(fā)癥，經(jīng)X線片復(fù)查顯示骨折均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，未見畸形愈合病例，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，經(jīng)抽屜試驗(yàn)均呈陰性。

3討論

ACL交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床中較為常見，如處理不當(dāng)可發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。臨床對(duì)于Ⅰ型骨折多采取保守治療，但對(duì)于Ⅱ-Ⅳ型骨折多需手術(shù)內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)切開內(nèi)固定治療能夠有效糾正患者的骨折移位，從而改善術(shù)后生活質(zhì)量。但該術(shù)式具有創(chuàng)傷大以及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用具有一定的限制性[3]。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越多的臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療[4]。本研究對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線內(nèi)固定治療，獲得了顯著療效。關(guān)節(jié)鏡術(shù)野開闊，能夠清晰地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)解剖形態(tài)，術(shù)中可避免發(fā)生半月板損傷漏診，并可避免誤傷血管及神經(jīng)等，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快[2]。同時(shí)，鏡下徹底清除血塊以及骨折小碎片，可維持良好的關(guān)節(jié)腔內(nèi)生物環(huán)境，有利于骨折愈合。應(yīng)用縫線進(jìn)行骨折套扎固定，風(fēng)險(xiǎn)的可塑性較強(qiáng)，相比于空心螺釘固定效果更滿意，且可減少對(duì)骨折塊以及周圍組織的損傷，有利于骨折部位血運(yùn)重建及骨折面愈合[3]。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率達(dá)90.9%，顯著高于對(duì)照組的66.7%。同時(shí)，觀察組的術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間更短，同時(shí)，住院費(fèi)用也較對(duì)照組顯著降低，這與鄒慶等[4]報(bào)道一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療創(chuàng)傷小、療效顯著、術(shù)后功能康復(fù)快、治療費(fèi)用低廉，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫偉，張鵬，劉澤淼，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕內(nèi)側(cè)入路空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(2):108-111，141.

[2]付漢青，王洪，王志豪，等.關(guān)節(jié)鏡下縫線固定修復(fù)膝前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].臨床外科雜志，2009，17(4):266-267.

[3]劉柱同，孫小平，王延斌，等.關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折26例分析[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2013，(24):2844-2846.

編輯/哈濤