手術(shù)治療跟骨骨折臨床研究

摘要：近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)治療水平的提高，跟骨骨折治療方法逐漸增加，由于跟骨解剖機構(gòu)及外形具有特殊性，治療難度較大，同時術(shù)后極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足跟痛、扁平足等后遺癥，患肢功能恢復(fù)較差，因此臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于手術(shù)治療跟骨骨折的研究不斷深入，為對其分型方法、手術(shù)入路、手術(shù)指征、不同類型跟骨治療方法等進行研究，筆者對歷年來手術(shù)治療跟骨骨折的研究資料進行大量審閱、研究。

關(guān)鍵詞：外科手術(shù)；跟骨骨折；研究進展；并發(fā)癥

跟骨骨折在全身骨折發(fā)生率中占2%，在全部跗骨骨折中占60%，多由高處跌下、足部著地、足跟遭受垂直撞擊等原因?qū)е?，由于手術(shù)方式、入路等選擇對預(yù)后及患者生活質(zhì)量有著較大影響，因此臨床關(guān)于其治療方法、入路方法、手術(shù)指征等方面存在較大爭議。

1跟骨解剖及骨折分型

1.1跟骨解剖 跟骨共有6 個面、4個關(guān)節(jié)面，分別有前、中、后關(guān)節(jié)面，骰關(guān)節(jié)面在跟骨前部，在手術(shù)固定時，需要對伴隨的骰關(guān)節(jié)損傷進行固定。上面有跟距前、中兩關(guān)節(jié)面，中、后關(guān)節(jié)面間有跟骨溝，溝內(nèi)穿行神經(jīng)血管；全身重量大部分由跟骨后關(guān)節(jié)面承擔(dān)。跟骨中部內(nèi)側(cè)有載距突，其周圍附著關(guān)節(jié)囊、韌帶較為堅強，因此當(dāng)出現(xiàn)骨折時，多成為固定點。跟骨結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)厚、外側(cè)薄弱，因此當(dāng)受到垂直暴力時，跟骨常出現(xiàn)外膨及塌陷等，從而導(dǎo)致跟骨長度、高度等減少，寬度增加，致使術(shù)后出現(xiàn)畸形現(xiàn)象[1-2]。朱豪東等在研究中發(fā)現(xiàn)，跟骨寬度與軸長之比為0.45，高度與軸長之比為0.60，寬度與高度之比為0.76，各組數(shù)值較為穩(wěn)定，因此能夠為手術(shù)治療提供一定的參考。

1.2跟骨骨折分型 目前臨床報道的跟骨骨折有58種，而手術(shù)分型亦未統(tǒng)一。1952年，Essex Loprest在X線的基礎(chǔ)上大致評估跟骨骨折移位，跟據(jù)距下關(guān)節(jié)是否受到累及分為關(guān)節(jié)壓縮型骨折及舌形骨折兩個類型，然而距下關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度難以得到準(zhǔn)確反應(yīng)；Sanders分型法是基于軸位CT及冠狀位表現(xiàn)上提出，可對穿過后關(guān)節(jié)面骨折線數(shù)量及位置等進行明確反應(yīng)，是臨床最為常用分型方法，具有較大的應(yīng)用價值，然而在跟骨體移位、跟骨前、中關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)等情況描述較少，因此仍然存在一定的缺陷。

2跟骨骨折手術(shù)治療

目前臨床關(guān)于跟骨骨折的手術(shù)方法尚未統(tǒng)一，然而其治療目標(biāo)基本一致：①對距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面外形進行恢復(fù)，解剖復(fù)位涉及關(guān)節(jié)面的骨折；②恢復(fù)跟骨高度、長度及寬度；③避免發(fā)生肌腱炎及跟腓撞擊；④對于同時發(fā)生的跟骰關(guān)節(jié)骨折同時固定；⑤對Bohler角、Gissane角及后足負(fù)重軸線進行恢復(fù)，從而有效糾正內(nèi)翻畸形。

2.1手術(shù)方式選擇 跟骨骨折手術(shù)治療主要針對明顯的內(nèi)、外骨折移位。目前臨床關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方式的選擇仍然存在較大的差異，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SanderⅡ型和SanderⅢ型切開后內(nèi)固定較好，而GustiloⅠ型、GustiloⅡ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者需盡早清創(chuàng)并閉合傷口，在軟組織水腫消退后可行外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療，而部分患者則認(rèn)為伴隨骨筋膜室綜合征閉合性骨折及開放性骨折手術(shù)患者需要進行急診手術(shù)。

2.2切開復(fù)位內(nèi)固定 張海龍等對35例跟骨骨折患者（Sanders 分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型15例、18例、2 例）采用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，12.8個月的隨訪期內(nèi)跟骨骨折患者全部愈合，未出現(xiàn)螺釘松動、鋼板折斷患者，而患者Maryland 組評分優(yōu)良率高達87.5%，由此可知，可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有顯著效果，同時比較符合跟骨的解剖形態(tài)，具有良好的效果[3]。切開復(fù)位在治療中能夠?qū)钦鄣男螒B(tài)進行直觀觀察，良好實現(xiàn)解剖復(fù)位，同時有助于早期功能訓(xùn)練的開始，然而該手術(shù)治療剝離軟組織范圍較廣，損傷較大，由此可知，臨床治療時根據(jù)骨折情況選擇合適的手術(shù)時機、內(nèi)固定材料及最佳手術(shù)入路有著重要的作用。

2.3撬撥復(fù)位術(shù) 劉洋等在對跟骨骨折不同的患者進行治療時分別給予撬撥復(fù)位外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，結(jié)構(gòu)顯示，兩種手術(shù)方式均有較大的實用性，然而在Sanders Ⅳ型骨折的治療中，撬撥復(fù)位外固定患者固定較差，由此可知，在手術(shù)時手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)骨折類型選擇；閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療亦是臨床常用手術(shù)方式，相較傳統(tǒng)手術(shù)，其具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，然而在對Sanders Ⅳ型骨折治療時，效果仍然較差[4-5]。

2.4外固定支架 外固定手術(shù)方式較多，主要有組合式外固定架、撐開式復(fù)位外故定等，段顯亮等研究認(rèn)為在SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的治療中，組合式外固定架固定及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等效果基本一致，然而前者術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥具有顯著優(yōu)勢；撐開式復(fù)位外固定架微創(chuàng)在跟骨骨折的治療中具有簡便、微創(chuàng)、設(shè)計合理，效果顯著，同時術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床使用[6-7]。然而外固定支架存在釘?shù)浪蓜?、感染、固定失敗等?yōu)勢，因此在局部軟組織條件差、開放性跟骨骨折的治療中可使用，可作為鋼針、螺釘?shù)葍?nèi)固定的輔助治療。

2.5關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是跟骨骨折的主要微創(chuàng)手術(shù)方式，相較CT及X線檢查具有顯著的優(yōu)勢，能夠促進骨折的手術(shù)療效及復(fù)位質(zhì)量的提高，同時拆除跟骨內(nèi)固定時通過關(guān)節(jié)鏡檢查，能夠在微創(chuàng)條件下進行游離小片、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連及軟骨整形，同時可對距下關(guān)節(jié)融合術(shù)進行指導(dǎo)[8]。賈斌在對19例跟骨骨折患者（22足）進行治療時，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行撬撥復(fù)位經(jīng)皮可吸收釘內(nèi)固定治療，效果顯著，具有顯著的臨床價值，作者認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)固定手術(shù)在舌形骨折等較為簡單的SandersⅡ型骨折的治療中有著顯著的優(yōu)勢，而在關(guān)節(jié)鏡下亦可對關(guān)節(jié)腔內(nèi)較小的碎骨片進行清除，臨床效果較好[9]。然而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)及設(shè)備要求較高，因此普及難度較大，同時手術(shù)指征具有一定的局限性。

2.6距下關(guān)節(jié)融合術(shù) 劉方剛等在對三關(guān)節(jié)融合術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)等3種手術(shù)治療跟骨Sanders Ⅳ型骨折的效果進行研究時發(fā)現(xiàn)，前兩種手術(shù)效果顯著。然而關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Sanders Ⅳ型骨折時亦可對周圍關(guān)節(jié)造成影響；而Rammelt等在研究中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)Sanders Ⅳ型骨折的年輕患者，盡量以一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)促進跟骨解剖外形的恢復(fù)，對于術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎患者行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[10]。

3總結(jié)

近年來隨著跟骨骨折臨床研究及實踐的深入，骨折方式方式研究不斷增加，跟骨骨折治療水平不斷提高，取得了顯著的成就。然而手術(shù)存在指征局限性，術(shù)后切口裂開鋼板外露等并發(fā)癥的發(fā)生使得手術(shù)推廣受到一定的局限性，因此在跟骨骨折手術(shù)的治療中，醫(yī)護人員要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中合理操作及護理，術(shù)后采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)的操作水平，而隨著手術(shù)技術(shù)的提高，跟骨骨折的治療方式必將越來越多，治療水平必能顯著提高。

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編輯/張燕