小切口保留皮瓣皮下組織剪除治療腋臭臨床觀察

摘要：目的 通過(guò)采用小切口保留皮瓣皮下組織剪除+皮下戳孔引流+傷口加壓包扎固定法治療腋臭，術(shù)后患者皮膚得以保留，異味清除效果佳，功能影響較小，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。方法 選取自2007年4月～2013年8月腋臭手術(shù)患者89例作為研究對(duì)象，將89例按腋臭嚴(yán)重程度分類：重度（3級(jí)）腋臭44例，中度（2級(jí)）腋臭35例，輕度（1級(jí)）腋臭10例。通過(guò)本術(shù)式手術(shù)治療。結(jié)果 所有患者術(shù)后腋臭癥狀顯著改善，療效滿意，并發(fā)癥少，可為臨床推廣采用。

關(guān)鍵詞：腋臭；小切口；皮下組織剪除

腋臭又稱\"狐臭\"，是一種常染色體顯性遺傳病，在我國(guó)人群中患病率為11.68%，為腋窩處頂泌汗腺（大汗腺）過(guò)度分泌，分泌物被皮膚表面的細(xì)菌分解成不飽和脂肪酸所致[1-4]。其特殊臭味給患者造成心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活和工作；手術(shù)是治療腋臭最有效的方法。

本研究選取自2007年4月～2013年8月采用小切口保留皮瓣皮下組織剪除+皮下引流+傷口加壓包扎固定法治療腋臭患者89例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期了解小切口保留皮瓣皮下組織剪除法治療腋臭的臨床特點(diǎn)，為更加合理有效的選擇手術(shù)方式治療腋臭提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1腋臭程度判定 參照Young-JinPark等制定的腋臭判斷標(biāo)準(zhǔn)，將腋臭分為4級(jí)。0級(jí)：在任何環(huán)境和條件下腋窩部都不會(huì)散發(fā)出臭味；1級(jí)：僅僅在重體力活動(dòng)（比如運(yùn)動(dòng)）后腋窩部散發(fā)出僅自己（較近距離，20cm內(nèi)） 才能聞到的輕微臭味；2級(jí)：一般的日常活動(dòng)后腋窩部便發(fā)出較強(qiáng)烈臭味；3級(jí)：未活動(dòng)時(shí)也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味[5]。

1.2一般資料 選取自2007年4月～2013年8月腋臭手術(shù)患者89例作為研究對(duì)象，其中男性60例，女性29例，年齡16～39歲。將89例按腋臭嚴(yán)重程度分類： 重度（3級(jí)）腋臭44例，中度（2級(jí)）腋臭35例，輕度（1級(jí)）腋臭10例。無(wú)傳染性及器質(zhì)性疾病，術(shù)前檢查出凝血功能均正常，女性均避開(kāi)月經(jīng)期。

1.3方法 手術(shù)前不修剪腋毛，患者仰臥位、平臥雙上肢抱頭，顯露雙側(cè)腋窩。以記號(hào)筆于腋毛區(qū)外側(cè)1.0cm作擴(kuò)大標(biāo)記提示潛行分離范圍（即標(biāo)注術(shù)中手術(shù)切除汗腺范圍），常規(guī)消毒一側(cè)腋窩后鋪無(wú)菌巾，術(shù)區(qū)用0.25%利多卡因+l：20萬(wàn)u的腎上腺素鹽水作局部浸潤(rùn)麻醉。每側(cè)注入約60ml～80ml。疼覺(jué)消失后，在腋頂部中央部位平行腋紋方向作2cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，提起切口兩側(cè)的皮膚，向切口兩側(cè)于皮下脂肪淺層按術(shù)前標(biāo)記范圍行潛行分離，形成皮瓣（范圍至腋毛區(qū)域外1cm為止）。① 縫線牽引皮瓣口，翻起皮下組織充分顯露，緊貼皮下仔細(xì)修剪；② 亦可用左手拇指、食指提起切口處縫線，其余的指腹壓住皮膚，右手持外科剪于間隙內(nèi)緊貼皮下修剪。將皮下組織剪除干凈，盡可能去除皮下脂肪、頂泌汗腺及毛囊，使腋下皮膚呈中厚皮瓣；再用刮匙搔刮皮下殘留組織。因頂泌汗腺與毛囊緊密相連，且開(kāi)口于毛囊，術(shù)中如能輕松拔除腋毛，說(shuō)明頂泌汗腺和毛囊已經(jīng)被完全破壞，反之還要繼續(xù)修剪真皮下組織。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電刀徹底止血，并用粗針頭在皮瓣表面戳數(shù)個(gè)針眼，以利術(shù)后引流，于分離皮瓣邊緣外0.5cm作環(huán)形預(yù)留縫合，以2.5cm為針距。關(guān)閉皮瓣切口，余處皮瓣用細(xì)絲線貫穿縫合固定于皮下，以減少皮下腔隙，將無(wú)菌碎紗布團(tuán)加壓包扎于手術(shù)部位，將預(yù)留縫線收攏打結(jié)，松緊適度，完成加壓包扎，再用無(wú)菌敷料覆蓋，繃帶八字加壓包扎。術(shù)后1w打開(kāi)加壓包扎的紗布團(tuán)，術(shù)后14d拆線；如有皮下積血，可抽出或自引流戳空擠出，并繼續(xù)加壓包扎，通常換藥1～2次后積血可消失，傷口有皮瓣壞死、裂開(kāi)者，拆線后繼續(xù)換藥至愈合。

2 結(jié)果

通過(guò)門(mén)診復(fù)診及電話問(wèn)詢的方式隨訪，隨訪內(nèi)容包括異味殘留、瘢痕、上肢外展功能障礙等。所有患者術(shù)后腋臭癥狀顯著改善，其中雙側(cè)腋下腋臭味完全消失者79側(cè)（88.6%），隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。雙側(cè)異味略有殘留者（掀開(kāi)衣服靠近腋下方聞及）3例（3.36%），單側(cè)異味略殘留者7例（7.86%），均在室內(nèi)近距離不能明顯聞及，完全能滿足患者的社交要求。術(shù)后拆除加壓包后殘留皮下血性積血3例（3.36%），換藥時(shí)通過(guò)加壓擠出后達(dá)到甲級(jí)愈合。傷口感染3例（3.36%），手術(shù)切口周圍皮膚小面積壞死者7例（7.86%），換藥后傷口達(dá)到乙級(jí)愈合。所有患者均無(wú)上肢外展受限及瘢痕明顯增生情況，6個(gè)月后切口瘢痕均不明顯。

3 討論

腋臭是體表細(xì)菌分解頂泌汗腺分泌的汗液，從而產(chǎn)生的不飽和脂肪酸（主要是類固醇和異戊酸等） 而發(fā)出的特殊臭味。腋臭患者頂泌汗腺的腺體細(xì)胞數(shù)量增多，體積增大，分泌能力比正常人要強(qiáng)[6-7]。徹底清除腋窩的頂泌汗腺是治療腋臭的關(guān)鍵。外科手術(shù)仍是根治腋臭的主要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是將整塊腋毛區(qū)皮膚及皮下組織菱形切除，創(chuàng)面直接拉攏縫合，該法優(yōu)點(diǎn)是可以較徹底的切除區(qū)域毛囊、汗腺，缺陷是術(shù)后瘢痕明顯，影響上肢外展功能，特別是腋毛較濃，需大面積切除腋毛區(qū)皮膚，至上肢外展受限[8]，為減少切除面積，部分散落于切除區(qū)域外汗腺無(wú)法切除。后來(lái)采用的腋毛區(qū)皮膚\"Z\"成形術(shù)修復(fù)\"、S\" 形切口等改良腋臭根治術(shù)，能夠減輕上肢外展受限，但術(shù)后仍會(huì)遺留較長(zhǎng)瘢痕，影響美觀及功能[8]。近年來(lái)也有學(xué)者提出小切口搔刮術(shù)，因搔刮后仍有一些條索狀組織附著于術(shù)區(qū)皮膚上，不易清除，有殘留的大汗腺存在，故單純切斷或破壞導(dǎo)管以阻斷向皮膚排泄的出路不能達(dá)到根治腋臭的目的，往往于2～3個(gè)月后重新長(zhǎng)出部分毛發(fā)，恢復(fù)泌汗，臭味復(fù)發(fā)[4]，故我們?cè)诩舫は陆M織，后再作適當(dāng)搔刮，能最大限度地清除汗腺，同時(shí)搔刮后可在皮下形成1層瘢痕組織，阻斷大汗腺分泌的汗液向皮膚外排泄[9]。由此可見(jiàn)，小切口保留皮瓣皮下組織剪除法是治療腋臭的較好方法之一。

腋窩大汗腺在真皮深部的網(wǎng)狀層、皮下脂肪淺層內(nèi)，位于距表皮下方1.7～3.7mm不等深的區(qū)域；與腋窩毛囊的位置、數(shù)量、密度等分布一致，開(kāi)口于毛囊。腋毛邊緣外0.5cm處已很少見(jiàn)到頂泌汗腺，故本方法將腋毛區(qū)擴(kuò)大0.5cm范圍內(nèi)，將與真皮相近、皮下脂肪內(nèi)的頂泌汗腺?gòu)氐浊宄?，可達(dá)到根治腋臭的目的；但過(guò)度追求手術(shù)的徹底容易出現(xiàn)術(shù)后皮膚壞死，故手術(shù)的關(guān)鍵是把握好皮下修剪的力度，過(guò)輕則術(shù)后效果欠佳，過(guò)重則術(shù)后并發(fā)癥增多。 由于小切口微創(chuàng)法創(chuàng)傷小，僅清除了大汗腺及其附屬器，基本保留了表皮原有組織的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，皮膚縫合無(wú)張力，使手術(shù)后瘢痕為順皺襞線的瘢痕，避免了產(chǎn)生垂直增生和瘢痕，保持了腋窩處的美觀，且不影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是修剪腋窩皮膚時(shí)層次要到位及并發(fā)癥（血腫、腫脹、皮瓣壞死、切口感染、切口延遲愈合、瘢痕增生等）的預(yù)防。我們采用了局部浸潤(rùn)麻醉、皮瓣貫穿縫合固定、皮瓣表面戳孔引流、適當(dāng)加壓包扎等多種方法聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。

綜上所述，作者有如下體會(huì)：①在行皮下修剪中，須將頂泌汗腺?gòu)氐浊宄?，可通過(guò)翻轉(zhuǎn)皮瓣直視下檢查是否有遺漏，最終使所修剪的皮膚為中厚皮瓣；② 確實(shí)可靠的固定及加壓包扎是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后包扎不可靠，會(huì)引起皮下血腫形成、切口延遲愈合，嚴(yán)重者皮瓣壞死。我們采用絲線貫穿縫合將皮瓣與皮下組織固定，使皮瓣與創(chuàng)基緊密貼合，消除皮下腔隙，另包扎時(shí)將無(wú)菌碎紗布團(tuán)覆蓋于手術(shù)部位，用環(huán)創(chuàng)腔的縫合絲線收攏打結(jié)，完成加壓包扎，再用無(wú)菌敷料覆蓋，繃帶八字外固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)可以減少皮瓣的移位，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③一旦出現(xiàn)皮膚壞死，可以使用表皮生長(zhǎng)因子換藥治療，形成瘢痕后可以外用軟化瘢痕的藥物，若發(fā)生攣縮時(shí)則需手術(shù)松解；④不修剪腋毛更有利于術(shù)中判斷汗腺清除情況（如腋毛能輕松拔除提示頂泌汗腺與毛囊清除較為徹底），同時(shí)本案89例患者均不修剪腋毛，術(shù)后感染率較同期文獻(xiàn)報(bào)道修剪腋毛者感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

術(shù)后最多見(jiàn)的并發(fā)癥是切口周圍皮膚部分壞死，這與真皮下血管網(wǎng)遭到破壞、切口周圍血供不良、皮膚壓榨有關(guān)，為此術(shù)者改切口皮瓣由鼠齒鉗抓持懸吊為縫線懸吊以防止切口邊緣皮膚損傷。有11.22%的患者術(shù)后有輕度異味殘留，但對(duì)生活已基本無(wú)影響；究其原因，①手術(shù)難以保證能徹底清除每一例患者術(shù)區(qū)的大汗腺，②大汗腺在皮下分布深淺不一，部分散落于皮膚真皮內(nèi)有關(guān)。

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編輯/哈濤