PBL教學(xué)模式在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用的思考

摘要：PBL教學(xué)（Problem Based Learning）在醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用，并且逐漸推廣到其他學(xué)科領(lǐng)域。兒科作為臨床醫(yī)學(xué)主要專業(yè)課程，具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，已經(jīng)在獨(dú)立開(kāi)設(shè)的PBL教學(xué)課程中廣泛應(yīng)用。兒科臨床教學(xué)引入PBL教學(xué)模式，改變傳統(tǒng)帶習(xí)以老師為主的模式，形成以\"學(xué)習(xí)者\(yùn)"、\"解決問(wèn)題\"、\"團(tuán)隊(duì)合作\"為中心的新型教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式；兒科；臨床教學(xué)

PBL教學(xué)（Problem Based Learning）是一種在導(dǎo)師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論的全新的學(xué)習(xí)形式，近年來(lái)在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校廣泛開(kāi)展。如何通過(guò)PBL教學(xué)使兒科臨床教學(xué)發(fā)揮更大的作用是兒科教學(xué)工作者應(yīng)該思考的問(wèn)題。

1什么是PBL教學(xué)

我國(guó)的醫(yī)學(xué)人才濟(jì)濟(jì)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，臨床操作技能都可以與發(fā)達(dá)國(guó)家相媲美，但是卻沒(méi)有太多一流科研成果，而追其原因其實(shí)是源于我國(guó)教學(xué)模式的一種相對(duì)落后，填鴨式的教學(xué)方式，讓培養(yǎng)出的學(xué)生過(guò)于模式化和慣性思維，缺乏分析和解決問(wèn)題的自主能力，特別是缺乏創(chuàng)新思維。

PBL教學(xué)最早于1966年誕生于加拿大McMaster 大學(xué)，并逐漸在全球100 多所醫(yī)科學(xué)校中推廣、修正，進(jìn)而推廣到其他學(xué)科領(lǐng)域，包括商學(xué)院、教育學(xué)院、以及建筑、法律、工程、社會(huì)工作學(xué)院等。

與傳統(tǒng)病案討論不同的是，PBL 教學(xué)要求學(xué)生通過(guò)討論，從病案或臨床場(chǎng)景中發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)自身已有知識(shí)的不足，從而針對(duì)自身情況自己制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法（而不是教師告訴他們應(yīng)該學(xué)什么、怎么學(xué)），去學(xué)習(xí)新知識(shí)，之后分享學(xué)習(xí)成果，再次討論和合作，以解決問(wèn)題。導(dǎo)師的角色不再是傳授知識(shí)，而是促進(jìn)討論進(jìn)程和觀察學(xué)生表現(xiàn)。這樣的教學(xué)模式不僅能促進(jìn)學(xué)生掌握知識(shí)，還能提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、對(duì)信息的批判性評(píng)估應(yīng)用能力、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題的策略、自主學(xué)習(xí)的意識(shí)以及學(xué)會(huì)和別人分享所學(xué)、尊重他人等多方面的素質(zhì)。

2兒科臨床教學(xué)的特點(diǎn)

兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要專業(yè)課程之一。在我國(guó)現(xiàn)目前的醫(yī)學(xué)教育中，跟其他醫(yī)學(xué)專業(yè)一樣，兒科學(xué)仍然分為課堂講授和臨床教學(xué)兩部分。在進(jìn)入臨床教學(xué)前，學(xué)生所接受的是純理論的知識(shí)，包括病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等，缺乏有關(guān)臨床?？频母行哉J(rèn)識(shí)。而臨床教學(xué)則是通過(guò)真實(shí)病案和臨床分析，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)學(xué)生研究、創(chuàng)新和處理問(wèn)題的能力，提高學(xué)生在臨床中的溝通、應(yīng)變能力。特別是兒科臨床工作中很多問(wèn)題與成人臨床工作更加復(fù)雜化，成人由于有著成熟的思維和辨別能力，可以有助于醫(yī)療研究的順利開(kāi)展和問(wèn)題的解決，但是由于幼兒屬于辨別和認(rèn)知能力尚欠，很多臨床工作中遇到的問(wèn)題要比應(yīng)對(duì)成人患者更加麻煩，這樣就更需要我們的醫(yī)療工作著有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)能力去觀察和了解患兒的問(wèn)題，從而找出解決問(wèn)題的方法；同時(shí)幼兒由于體制的抵抗力和發(fā)育不成熟，治療的方式也需要更加的謹(jǐn)慎，很多治療方式要更加注意副作用和患兒的承受能力，因此在教學(xué)中需要更多的去讓學(xué)生觀察和了解相關(guān)注意事項(xiàng)，以便在臨床工作中得到更好的應(yīng)用。另外，由于現(xiàn)在國(guó)人育兒較少，對(duì)兒女格外的關(guān)心，家長(zhǎng)對(duì)病情的過(guò)度的關(guān)注，也容易導(dǎo)致醫(yī)患之間配合的矛盾，因此學(xué)員同樣需要關(guān)注親友的情緒和心理安撫工作，而這些都是在基本課本知識(shí)之外的可貴社會(huì)知識(shí)，讓學(xué)員可以真實(shí)的學(xué)到實(shí)在的可用信息。

隨著我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展，醫(yī)患之間的矛盾突出，在兒科尤為明顯?；颊吣挲g小，表達(dá)能力差，對(duì)治療檢查的配合度差，加上家屬情緒不穩(wěn)定，都對(duì)兒科臨床教學(xué)提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

3兒科學(xué)在PBL教學(xué)課程中的應(yīng)用

嚴(yán)格意義上的PBL教學(xué)最常用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和前期臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)。很多醫(yī)學(xué)院校為推廣并深化PBL教學(xué)法，獨(dú)立開(kāi)展并設(shè)立了PBL教學(xué)課程，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的精神。這種PBL教學(xué)課程基本上都是采用來(lái)源于真實(shí)臨床、由病案編寫者精心設(shè)計(jì)的臨床病例。對(duì)于初期尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)生在PBL課程中嘗試使用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論和方法解決病案中提出的臨床問(wèn)題時(shí)，必然會(huì)遇到很多的問(wèn)題和困難，就如同模擬的臨床診療經(jīng)歷。這也就促使了學(xué)生在整個(gè)過(guò)程中不斷的提出問(wèn)題、尋求方法、解決問(wèn)題，通過(guò)橫向整合應(yīng)用已經(jīng)學(xué)習(xí)到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，縱向貫穿基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與尚未系統(tǒng)接觸的臨床醫(yī)學(xué)，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間的界線，實(shí)現(xiàn)了多門基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)的橫向綜合和基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)的縱向綜合。

兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的主要專科組成，所涉及的臨床知識(shí)涵蓋成年之前的生長(zhǎng)發(fā)育全過(guò)程。兒童各個(gè)成長(zhǎng)階段的正常生理變化、高發(fā)疾病病種、相同疾病在不同階段的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等均各有特點(diǎn)，更有別于成人。這是其他任何科室所不具有的優(yōu)勢(shì)，有助于學(xué)生更靈活深入的理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，包括生理學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等。同時(shí)，學(xué)生在兒科學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科交叉學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)以發(fā)展的眼光看待患者和疾病，更全面、系統(tǒng)的理解醫(yī)學(xué)知識(shí)。

這樣的學(xué)科特點(diǎn)使得兒科學(xué)在PBL教學(xué)課程中的應(yīng)用十分廣泛。有的時(shí)候雖然課程安排中提出的臨床病例很少涉及到兒科專科病案，但是學(xué)生在課程運(yùn)作討論過(guò)程中都會(huì)提到關(guān)于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的諸多問(wèn)題作為學(xué)習(xí)目標(biāo)。

4 PBL教學(xué)模式在兒科臨床教學(xué)中的嘗試

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育作為一門實(shí)踐科學(xué)的最大特點(diǎn)。傳統(tǒng)模式中的兒科臨床教學(xué)更強(qiáng)調(diào)帶習(xí)老師的作用，結(jié)合臨床患者的特點(diǎn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授。這樣的教學(xué)方式從某種角度可以認(rèn)為是課堂講授的翻版，只是簡(jiǎn)單的將講授的地點(diǎn)移到了病房，對(duì)學(xué)生的促進(jìn)推動(dòng)作用并不大。

PBL教學(xué)法通常采用一個(gè)導(dǎo)師對(duì)應(yīng)多個(gè)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)模式，而正好與兒科臨床教學(xué)人員安排相符合，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作[4]。學(xué)生通過(guò)對(duì)患者的問(wèn)診查體采集所需要的臨床信息，結(jié)合自己已經(jīng)學(xué)習(xí)到的知識(shí)展開(kāi)小組討論和研究。每個(gè)成員相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)活躍而融洽的討論，逐步建立協(xié)調(diào)、積極、相互尊重而充滿競(jìng)爭(zhēng)氣氛的關(guān)系。作為學(xué)習(xí)小組的一份子，每個(gè)成員都承擔(dān)著教育同伴的責(zé)任，同時(shí)擁有分享知識(shí)的權(quán)利。當(dāng)然，討論過(guò)程中學(xué)生不可避免會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)論和異議，同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在問(wèn)診查體、理論知識(shí)、溝通能力的不足和缺陷。學(xué)生通過(guò)自我剖析和積極思辨，最終達(dá)成相對(duì)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，同時(shí)不斷提高自身素質(zhì)，更適應(yīng)未來(lái)以合作為基礎(chǔ)的工作環(huán)境。

帶習(xí)老師在臨床教學(xué)中的地位角色逐漸弱化，只是作為整個(gè)臨床教學(xué)的觀察者出現(xiàn)[2]。帶習(xí)老師在教學(xué)過(guò)程中需要提供更為靈活的臨床病案，在課前更有效的與患者及家屬進(jìn)行溝通。如果患者及家屬不能配合，可以靈活的改為模擬患者方式進(jìn)行，由帶習(xí)老師或教學(xué)模型模擬患者或家屬，以提高學(xué)生在臨床教學(xué)中的興趣。同時(shí)帶習(xí)老師應(yīng)該更有技巧地調(diào)整和指引學(xué)生，使他們?cè)谟懻摵妥晕乙龑?dǎo)的學(xué)習(xí)中涵蓋到每個(gè)預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)目標(biāo)；并在這個(gè)過(guò)程，促使學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)以致用，將以往的書面知識(shí)能夠整合并靈活地應(yīng)用到實(shí)際的病例問(wèn)題中去。

一般可以通過(guò)以下步驟來(lái)進(jìn)行，首先布置任務(wù)，在進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)前，由專業(yè)教學(xué)組長(zhǎng)或者教學(xué)秘書來(lái)進(jìn)行學(xué)員的帶教，講解PBL的教學(xué)方式，而帶教員一般有主治醫(yī)師或者多年工作資歷的醫(yī)師來(lái)?yè)?dān)任；而后提出問(wèn)題，每周與學(xué)員進(jìn)行1次見(jiàn)面，實(shí)習(xí)時(shí)均進(jìn)行PBL教學(xué)，對(duì)所有學(xué)員做出參與的要求，讓主管患兒的學(xué)員在帶教員的指導(dǎo)下進(jìn)行病史、生命體征和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果參與要求，提出需要解決的問(wèn)題。讓學(xué)員帶著問(wèn)題去進(jìn)入到實(shí)際的學(xué)習(xí)中。最后一個(gè)環(huán)節(jié)就是教員指導(dǎo)學(xué)員尋找相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)，并做相關(guān)問(wèn)題的證明研究工作，指導(dǎo)學(xué)生自主的思考問(wèn)題和解決問(wèn)題，這樣的方式更加利于學(xué)生對(duì)問(wèn)題的記憶和解決能力。同時(shí)這種與實(shí)際相結(jié)合的方式也更加易于學(xué)生的激發(fā)起興趣和主動(dòng)意識(shí)，枯燥的理論教學(xué)時(shí)無(wú)法讓學(xué)生得到求知的欲望釋放，只有與實(shí)際相結(jié)合，實(shí)踐證明學(xué)生的積極性才可以被充分的調(diào)動(dòng)，這也是各大院校進(jìn)行科研研究的一種主要方式。

綜上，兒科臨床實(shí)踐可以形成以\"學(xué)習(xí)者\(yùn)"、\"解決問(wèn)題\"、\"團(tuán)隊(duì)合作\"為中心的新型教學(xué)方法，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使他們?cè)谂R床教學(xué)的過(guò)程中更好的將理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合，舉一反三、擴(kuò)散思維。

參考文獻(xiàn)：

[1]王旭開(kāi)，洪新，楊成明，等.雜交式PBL在內(nèi)科大班課教學(xué)中的實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（7）：104-106.

[2]騰淑文.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用與實(shí)踐[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 .2011；25（01）：59-61.編輯/申磊