重癥中暑并發(fā)DIC患者的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討重癥中暑患者并發(fā)DIC的預(yù)防和其有效護(hù)理措施，以提高搶救成功率。方法 選取我院ICU 2008 年7月～2013年8月收治并搶救的重癥中暑并發(fā)DIC患者6例，對(duì)患者的臨床特點(diǎn)和所采取的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 發(fā)生DIC6 例中，治愈4例，死亡2例。結(jié)論 重癥中暑并發(fā)DIC起病急驟、死亡率高，早期應(yīng)消除病因及誘因，采取積極有效的搶救措施及合理的護(hù)理對(duì)策，可以顯著降低死亡率。

關(guān)鍵詞：重癥中暑；彌漫性血管內(nèi)凝血；護(hù)理

DIC是重癥中暑的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率較高。重癥中暑患者大量失液，導(dǎo)致血液濃縮，血液粘滯度變高，同時(shí)高熱損傷血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，是并發(fā)DIC的基礎(chǔ)和主要原因，如不及時(shí)救治，常常危及生命[1]。顧分析了2008 年7月～2013年8月在我院ICU接受治療的重癥中暑患者24例病史和護(hù)理過(guò)程，總結(jié)中暑患者并發(fā)DIC的護(hù)理措施。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院在2008 年7月～2013年8月持續(xù)高溫情況下共治療重癥中暑患者24例，其中確診并發(fā)DIC 6例，年齡 21～74歲，體溫38℃～39℃3例，39.0℃ ～41℃2例，41℃以上1例，癥狀除了頭暈、頭痛、暈厥、昏迷、抽搐甚至驚厥外，在死亡病例中有4例不同程度出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)或淤斑、嘔血、便血、血尿。實(shí)驗(yàn)室檢查6例患者均有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高， 6例均有酸中毒。低鈉、低鉀血癥2例，1例心電圖可見(jiàn)ST段壓低。有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者血小板均減少，在（20-80）×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）超過(guò)17s3 例，2例部分凝血活酶時(shí)間（APTT）超過(guò)60s。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1迅速降溫 置患者于20℃～25℃病房，降溫毯應(yīng)用。降溫毯由主機(jī)帶冰水回路的床毯和溫度傳感器組成。主機(jī)設(shè)有控制系統(tǒng)面板，報(bào)警系統(tǒng)可顯示所有參數(shù)及語(yǔ)音提示。另有一冰帽可同時(shí)使用。按要求在儲(chǔ)水槽內(nèi)注人冷水至刻度處，接通所有管道及電源，將降溫毯置于患者身體下面，體溫傳感器插入肛門內(nèi)，設(shè)定啟動(dòng)溫度（38.5℃）和停機(jī)溫度（37.5℃），設(shè)定水溫4℃，按動(dòng)按鈕，使患者體溫達(dá)到所設(shè)定的溫度，避免降溫毯直接接觸患者皮膚，及時(shí)更換床單，按摩受壓部位。撤機(jī)時(shí)，先試驗(yàn)性關(guān)機(jī)3～4h，再撤去體溫傳感器，觀察1～2h，若體溫不反彈則撤機(jī)。

2.2積極預(yù)防及糾正休克 休克可加重組織缺氧，引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。中暑患者重度脫水，常表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、心率大于150次/min，血壓降低、無(wú)尿，表明血液濃縮，血容量減少，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下大量補(bǔ)液，不但能早期擴(kuò)容抗休克，而且有利于物理降溫產(chǎn)生效果。為避免DIC的發(fā)生，休克搶救過(guò)程中盡量避免使用血管收縮劑，以免加重微循環(huán)缺氧。避免大量使用庫(kù)存血，因庫(kù)存血中缺乏凝血成分，如大量使用可引起嚴(yán)重的凝血障礙。采用成分輸血，可酌情使用血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原濃縮劑。在輸血的同時(shí)，必須同時(shí)輸入晶體液，這樣可減少毛細(xì)血管內(nèi)血液的黏稠度，改善微循環(huán)的血液灌注。

2.3觀察DIC的早期征象 凝血傾向是DIC最早期征象，一般持續(xù)時(shí)間短暫，臨床難于觀察到。6例患者中曾有2例在抽血化驗(yàn)時(shí)，抽出的血不到1min即凝固，后證實(shí)患者發(fā)生了DIC。因此提示，當(dāng)出現(xiàn)抽血即凝現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)想到DIC 的可能。滲血也是DIC最常見(jiàn)的征象 ，注射部位的滲血，正常穿刺部位壓迫1～4min可自然止血，當(dāng)超過(guò)4min 仍無(wú)法止血，或穿刺部位呈片片瘀斑，應(yīng)警惕DIC的可能。當(dāng)皮膚黏膜出現(xiàn)\"自發(fā)性出血\"，特別是牙齦，也應(yīng)引起注意。觀察期間突然出現(xiàn)嘔血、咯血、便血，血尿，常提示內(nèi)臟出血，特別是無(wú)創(chuàng)傷部位的繼發(fā)性出血，應(yīng)特別留意。護(hù)理中要嚴(yán)密觀察和記錄出血的特點(diǎn)、部位及出血量。在注射部位與滲血部位加壓止血，盡量避免反復(fù)靜脈穿刺，爭(zhēng)取一針見(jiàn)血。采血操作DIC檢查項(xiàng)目多，采血量大，采集血標(biāo)本應(yīng)集中于同一時(shí)間進(jìn)行，對(duì)創(chuàng)面出血，要密切觀察滲血情況，及時(shí)更換敷料。

2.4早期抗凝 超高溫可直接激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，其凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血漿抗凝血酶、V因子、血小板計(jì)數(shù)顯著下降[2]。重癥中暑合并DIC時(shí)發(fā)病急、出血癥狀明顯而廣泛，預(yù)后極差。為此主張?jiān)缙诳鼓?，改善微循環(huán)，早期使用肝素、羥乙基淀粉，每天補(bǔ)充新鮮血漿，可有效避免和減輕DIC，降低重癥中暑病死率。肝素抗凝治療期間，密切觀察病情及臨床出血傾向，尤其是觀察原有皮膚粘膜出血有無(wú)加重，有無(wú)黑便、血尿、咯血等活動(dòng)性出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生[3]。護(hù)士應(yīng)在床邊嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑準(zhǔn)確等速滴注肝素。護(hù)士應(yīng)熟知肝素的藥理作用、適應(yīng)癥和禁忌癥，除常規(guī)做好查對(duì)工作還要觀察用藥反應(yīng)，肝素可用靜脈注射和皮下注射，如靜脈注射時(shí)用藥前，要確保針頭在血管內(nèi)，以免影響療效及引起局部組織壞死。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)成分輸血和凝血機(jī)制的認(rèn)識(shí)，操作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

2.5加強(qiáng)昏迷患者的護(hù)理 昏迷患者病情重、變化快，隨時(shí)都有可能危及生命，在護(hù)理中要加強(qiáng)以下幾方面的工作。①DIC易引起大出血，應(yīng)細(xì)心觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化及皮膚出汗情況，記錄24h尿量，觀察腎功能。通過(guò)血?dú)夥治龊脱慕Y(jié)果了解血電解質(zhì)酸堿失衡情況，及時(shí)對(duì)癥處理[4]；②定時(shí)觀察患者瞳孔變化。中暑患者并發(fā)腦水腫、腦腫脹者為數(shù)不少。瞳孔的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可為預(yù)防腦疝和中樞性呼吸衰竭提供有價(jià)值的警報(bào)；③保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。將患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)吸出口、鼻、喉中分泌物，動(dòng)作輕柔，防止損傷氣道粘膜，加重出血，痰粘稠時(shí)給予超聲霧化吸人和濕化，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理實(shí)施。每2h翻身拍背1次，刺激患者咳嗽并及時(shí)吸痰[5]；④加強(qiáng)全身護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。要重視口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便的護(hù)理及會(huì)陰部的清潔。對(duì)反復(fù)抽搐、躁動(dòng)不安者給予適量鎮(zhèn)靜藥，加用床攔或保護(hù)帶，以防意外。床單保持整潔、干凈，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止皮膚磨損而加劇出血；⑤中暑患者都有腹瀉、大便失禁等情況，應(yīng)及時(shí)清理，保持皮膚清潔干燥，勤翻身防止壓瘡。

3 討論

DIC是指各種重癥疾病時(shí)并發(fā)微血管內(nèi)血栓形成，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高。本文24例中暑患者，其中有6例合并DIC。經(jīng)積極搶救，4例痊愈，2例因DIC合并多器官功能衰竭死亡。

中暑對(duì)機(jī)體的損傷主要是體溫過(guò)高對(duì)細(xì)胞的直接毒性作用，引起廣泛性器官功能障礙，發(fā)病后2～3d可出現(xiàn)不同程度的DIC，多見(jiàn)于重癥中暑患者[6]。一旦有上述情況發(fā)生，迅速采取降溫措施，這是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。在降溫過(guò)程中，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，做動(dòng)脈血?dú)夥治??；颊咭坏┏霈F(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位滲血或其它部位出血時(shí)應(yīng)高度懷疑DIC，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查凝血全套，早期診斷DIC。早期抗凝治療是治療成功的關(guān)鍵.在肝素用藥期間應(yīng)密切觀察患者出血情況，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量[7]。此外，積極治療腦水腫、酸中毒等其它并發(fā)癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，這些也是降低中暑伴DIC 死亡的有效措施。

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編輯/哈濤