循證護(hù)理處理肝硬化并發(fā)癥的效果

摘要：目的 探討循證護(hù)理方法在處理肝硬化并發(fā)癥中的效果。方法 2012年5月～2013年5月本病區(qū)收治肝硬化患者72例，入院時(shí)先予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]，根據(jù)患者病情制定預(yù)防預(yù)案。重點(diǎn)在于預(yù)防和治療水電解質(zhì)紊亂。結(jié)合高年資護(hù)師經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展幫、傳、帶的護(hù)理小組，針對(duì)性護(hù)療患者出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂及其它并發(fā)癥，對(duì)照同一時(shí)期入院的常規(guī)護(hù)理病例72例，并對(duì)循證護(hù)理組入院前后進(jìn)行抑郁自評(píng)量表SDS（Self-Rating Depression Scale， SDS）心理測(cè)評(píng)分析。結(jié)果用stata12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 循證護(hù)理四項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)病數(shù)均少于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，循證護(hù)理組酸堿糾正時(shí)間，肝性腦病恢復(fù)時(shí)間和上消化出血量均低于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。護(hù)理前SDS評(píng)分為66.7±11.3（80～52）分，護(hù)理4w后SDS評(píng)分為42.2±7.8（31～55）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理方法能有效降低肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)病率并能減少并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；肝硬化；電解質(zhì)紊亂

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇2012年5月～2013年5月本病區(qū)收治的肝硬化患者72例，男性55例，女性17例。肝炎病史4～9年，平均5.4年。肝硬化病史3～6年，平均4.2年。BMI（Body Mass Index，體重指數(shù)）14.2±3.3，平均住院次數(shù)2.3次。

1.2循證護(hù)理方法

1.2.1入院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 參考肝性腦病、呼酸、呼堿、代酸、代堿、血鈉、血鉀七項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)，有1～2項(xiàng)者為輕度風(fēng)險(xiǎn)，有3項(xiàng)者為中度風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)及以上者為高度風(fēng)險(xiǎn)（估結(jié)果見(jiàn)表1）。

1.2.2根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出護(hù)理目標(biāo)

1.3查找相關(guān)文獻(xiàn)制定防止電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施 將本病區(qū)護(hù)理人員分為4個(gè)小組，每組3人，其中1人為大專或本科學(xué)歷高年資護(hù)師（工作9年以上）作為小組長(zhǎng)。每組負(fù)責(zé)8例（兩個(gè)病房）患者。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)特征單獨(dú)制定護(hù)理方式，每小組將水電解質(zhì)檢查項(xiàng)目按小時(shí)畫(huà)出變化圖?；颊哒Ｑa(bǔ)液量為1500ml/d，最多不能超過(guò)2000ml。4組進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。

1.3.1呼堿、代酸和代堿、呼酸的護(hù)理 呼堿、代酸好發(fā)于飲食不佳，通氣過(guò)度的患者，此種疾病多見(jiàn)于急性腎衰[2]或糖尿病酮癥性酸中毒。若伴發(fā)生了呼堿和代酸（動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35）則一方面需靜滴碳酸氫鈉，另一方面通過(guò)適當(dāng)吸氧法糾正過(guò)度通氣，有急性腎衰者予以置管護(hù)理[3]糖尿病者予以靜脈泵胰島素治療；代堿、呼酸則相反，多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和急性加重期（AE），若患者伴有慢性阻塞性肺疾病則需注意此種電解質(zhì)紊亂，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?gt;7.45，則利用鹽酸精氨酸進(jìn)行治療[4]：應(yīng)用鹽酸精氨酸20g/d，由注射用微量泵經(jīng)頸內(nèi)靜脈勻速泵入（15ml/h），1次/d，連用5d。若伴有低血鉀還需利用氯化鉀進(jìn)行治療。

1.3.2肝性腦病患者護(hù)理 肝性腦病是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者意識(shí)不清，精神狀態(tài)較差，飲食不規(guī)律，容易造成水、電解質(zhì)紊亂。常期不進(jìn)食則易患低血鈉和低血鉀癥，低血鈉對(duì)于肝硬化預(yù)后相當(dāng)重要[5]。低血鈉時(shí)引起腦水腫而致精神萎靡，常常掩蓋早期肝性腦病興奮表現(xiàn)或誤以為肝性腦病\"好轉(zhuǎn)\"。低血鉀則表現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)病理性\"U波\"?；杳云谟捎诤粑鼫p弱而易造成呼吸性酸中毒，進(jìn)一步加重神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。因此，有這一類風(fēng)險(xiǎn)因素的患者必須注意其飲食、血鈉情況，飲食不佳者若發(fā)生低血鈉癥補(bǔ)液時(shí)以生理鹽水為主。低血鉀補(bǔ)液以0.5%氯化鉀補(bǔ)液并須密切注意和嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀量。有呼吸性酸中毒者給給予適當(dāng)吸氧，以排出二氧化碳。肝昏迷癥狀嚴(yán)重者給予門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療[6]，方法為5%葡萄糖250ml+門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g靜脈滴注，1次/d，療程為7d。記錄患者治療前后的血氨（NH3）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素水平（TBIL）的水平。

1.3.3上消化道出血護(hù)理 由于患者門(mén)脈高壓，造成肝門(mén)靜脈-胃左靜脈-食管靜脈叢血液自肝流向上腔靜脈，此處?kù)o脈缺少瓣膜，由于重力及呼吸作用使血液潴積于食管靜脈叢從而造成食管靜脈曲張，曲張后食管粘膜變薄，飲食不當(dāng)極易造成大出血，若嘔血進(jìn)入呼吸道亦可造成窒息，從而然危及患者生命。本護(hù)理小組針對(duì)這種情況，在患者入院時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，既往有出血史者、伴發(fā)痔、飲食有\(zhòng)"噎頓感\(zhòng)"，有腹脹者均為風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。囑咐其流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，另給予利尿和擴(kuò)血管藥物降低血容。密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，頭暈，伴嘔血者立即行三腔管止血。出血較多者給予輸血治療，伴有氣道窒息者用氣管插管吸出血液并使患者頭側(cè)向一側(cè)。

1.4心理干預(yù) 和每名患者及其家屬建立起溝通渠道，了解患者困難和心理負(fù)擔(dān)[8]，對(duì)曾住過(guò)院的患者可以讓其回憶以往住院及出院經(jīng)歷，打消其此次入院顧慮。護(hù)理前和護(hù)理后4w分別進(jìn)行SDS心理評(píng)分。對(duì)首次因肝硬化入院的患者可以由高年資護(hù)師與其溝通，借其他患者的經(jīng)歷與其說(shuō)明病情的發(fā)展特點(diǎn)和本病區(qū)的護(hù)理優(yōu)勢(shì)。對(duì)其病情做簡(jiǎn)單分析，降低其心理壓力。出院前利用SDS評(píng)分表對(duì)患者心理狀狀作出評(píng)分。

1.5感染控制 肝硬化患者由于長(zhǎng)期食欲不佳、消耗較多、胃腸道淤血造成免疫力低下，腹水滲出則會(huì)造成真菌感染[9]或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[10]，往往須抽取腹水進(jìn)行涂片分析，對(duì)于真菌感染，可以用氟康唑250mg靜脈推注或靜脈滴注，1次/d；每2d腹腔注射氟康唑500mg，2w為1個(gè)療程，4w后再抽取腹水檢查，患者癥狀消失且腹水培養(yǎng)未見(jiàn)真菌及孢子為治愈。對(duì)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，抽取腹水后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，針對(duì)性應(yīng)用抗菌素進(jìn)行治療。

1.6晨會(huì)總結(jié) 交班時(shí)每組內(nèi)部和組間對(duì)前1d護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，討論出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法。

2結(jié)果

2.1 72例患者入院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，見(jiàn)表1。

2.2循證護(hù)理組與對(duì)照組肝硬化并發(fā)癥發(fā)病率比較，見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，循證護(hù)理四項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)病數(shù)均少于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，入院1w后肝性腦病減少2例

2.3循證護(hù)理組與對(duì)照組肝硬化并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度比較，見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，循證護(hù)理組酸堿糾正時(shí)間，肝性腦病恢復(fù)時(shí)間和上消化出血量均低于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.4循證護(hù)理患者入院前與護(hù)理后4wSDS評(píng)分結(jié)果 護(hù)理前SDS評(píng)分為66.7±11.3（80～52）分，護(hù)理4w后SDS評(píng)分為42.2±7.8（31～55）分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3討論

肝硬化患者并發(fā)癥多，治療和護(hù)理均較棘手。患者內(nèi)環(huán)境較差，水電解質(zhì)常有紊亂，而電解質(zhì)紊亂往往加重病情。以往的護(hù)理往往不能多方面考慮患者并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理起來(lái)既費(fèi)力費(fèi)時(shí)，又容易漏掉很多重要并發(fā)癥的提前預(yù)防，患者也極容易造成心理負(fù)擔(dān)[11]。循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)興起的新的診療方法，體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理性循證護(hù)理也應(yīng)運(yùn)而生，目前已應(yīng)用于內(nèi)、外[12]、婦、兒等科室的臨床護(hù)理與護(hù)理教學(xué)中并取得了不錯(cuò)的效果。本病區(qū)運(yùn)用循證護(hù)理的基本方法，對(duì)入院患者先行進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，再根據(jù)每位患者的不同風(fēng)險(xiǎn)\"量身定制\"護(hù)理方法，從無(wú)準(zhǔn)備之戰(zhàn)變成了有準(zhǔn)備之戰(zhàn)，顯著地降低了電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、上消化道出血和感染的發(fā)病率和病程，并使患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)減到最小。

4結(jié)論

循證護(hù)理方法能有效降低肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)病率并能減少并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。

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