膽石性腸梗阻6例診治分析

摘要：目的 探討膽石性腸梗阻的診斷和治療。方法 回顧分析2000年1月～2010年12月我院外科收治的膽石性腸梗阻6例患者資料。結果 男性2例，女性4例，平均年齡為64歲。所有患者均有上腹痛病史，有滾動性梗阻癥狀4例。所有患者均接受手術治療，治愈出院，術中證實患者膽囊十二指腸瘺5例，1例為膽腸吻合術后膽囊結石落入小腸引起，結石位于空腸2例，回腸末端4例，所有患者通過CT檢查確診，住院時間平均22d。結論 膽石性腸梗阻患者多有滾動性梗阻特征，CT檢查診斷率高，一旦確診應積極手術治療。

關鍵詞：膽石性腸梗阻；診治分析

膽石性腸梗阻（Gallstone ileus GI）系一種特殊類型的機械性腸梗阻，臨床上并不多見，因其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診。我院從2000年1月～2010年12月共收治6例診斷為膽石性腸梗阻患者，現(xiàn)將其臨床資料報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 6例患者中 男性2例，女性4例，年齡49～76；平均年齡為64歲。所有患者均有上腹痛病史，其中5例有多年膽囊結石病史（其中1例既往行膽腸吻合術），余1例多年反復右上腹痛3年，從未診治。3例患者合并有心腦血管疾病，1例有呼吸系統(tǒng)疾病，2例患者合并有糖尿病。

所有患者有腹痛，病程中\(zhòng)"腹痛-緩解-腹痛\"癥狀的有4例，另2例對疼痛情況描述不清；反復嘔吐3例，排便停止4例；高熱，寒戰(zhàn)、黃疸1例。局限性腹膜炎體征1例，腸鳴音亢進4例。所有患者通過CT檢查確診，均有膽道積氣，結石位于空腸2例，回腸末端4例

1.2術中情況 所有患者均手術治療，術中證實患者膽囊十二指腸瘺5例，1例為膽腸吻合術后膽囊結石落入小腸引起，結石均為膽固醇結石。手術方式：空腸或回腸切開取石，膽囊切除，內(nèi)瘺修補5例，1例（膽腸吻合術后患者）行回腸切開取石，縮小內(nèi)引流口。

1.3結果 所有患者治愈出院，住院時間平均22d（14～33d），回訪1年無復發(fā)。

2討論

膽石性腸梗阻多見于老年女性患者，這可能與女性相對膽石病發(fā)病率高有關。Deitz等報道，在膽石病患者中約0.2%～1.5%并發(fā)膽石性腸梗阻[1]。該病多繼發(fā)于膽囊壁因膽囊結石的壓迫出現(xiàn)炎癥，腐蝕，穿孔，形成膽囊腸管瘺，膽囊結石經(jīng)過瘺管入腸腔，而結石大小達到2.5cm（直徑）以上時即可出現(xiàn)阻塞腸道而出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)。若腸道本身因其他炎癥等改變而出現(xiàn)狹窄時，更小一些的結石也有可能使其出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)[2]。多數(shù)情況下內(nèi)瘺形成于十二指腸，膽囊或膽總管的結石是通過內(nèi)瘺進入胃腸道的，其中最常見的是膽囊十二指腸瘺，其次是膽囊結腸瘺、膽囊胃瘺和膽總管十二指腸瘺[3]。若有膽腸吻合手術史，膽石也可通過膽腸吻合口進入胃腸道。當膽囊結石進入十二指腸引起胃排出道梗阻，則稱為Bouveret綜合征，又稱膽石性十二指腸梗阻[4]。我們所診治的患者中只有1例是膽腸吻合術后出現(xiàn)的膽石性腸梗阻，其他5例均形成膽囊十二指腸瘺。

膽石性腸梗阻患者早期無明顯癥狀，結石完全嵌頓之前有多次松動現(xiàn)象，故會出現(xiàn)腹痛-緩解-腹痛的\"滾動性梗阻\"[5]。本組中有4例患者（4/6）具有典型的\"滾動性梗阻\"表現(xiàn)。由于梗阻部位在結腸前，早期患者多有排氣、排便，部分患者后期才出現(xiàn)較為典型的腸梗阻表現(xiàn)。而梗阻部位越靠近上消化道，惡心、嘔吐癥狀越明顯。臨床常見梗阻部位依次為回腸（60.5%）、空腸（16.1%）、胃（14.2%）、結腸（4.1%）、十二指腸（3.5%）[6]。本組4例位于回腸段，2例位于空腸上段，符合相關文獻報道。

輔助檢查方面，因腸道內(nèi)氣體干擾，B超檢查對腸道內(nèi)結石發(fā)現(xiàn)率較低，但對比以往B超檢查結果，如發(fā)現(xiàn)原膽囊內(nèi)巨大結石消失，則高度懷疑膽石性腸梗阻[7]；典型的膽石性腸梗阻會在放射線檢查中出現(xiàn)Rigler 三聯(lián)征。即①腸袢的積氣積液擴張，②腹部異位鈣化結石，③膽囊或膽管內(nèi)的少量氣體[8]。CT對于診斷膽石性腸梗阻有著非常大的優(yōu)勢， CT在膽石性腸梗阻的診斷中的敏感度、特異性、準確率各為93%、100%、99%[9，10]。我們診治的6例患者均通過術前CT檢查得到了確診，證實了CT對膽石性腸梗阻高診斷率的特點，鑒于CT的這種優(yōu)點，我們建議超聲檢查如發(fā)現(xiàn)原膽囊內(nèi)巨大結石消失，患者又有腸梗阻表現(xiàn)時及時行CT檢查。

結石壓迫腸管后容易出現(xiàn)腸壁受壓壞死穿孔，導致急性腹膜炎，而且腸梗阻患者本身又易存在水電解質紊亂，病情容易惡化，故患者一經(jīng)診斷膽石性腸梗阻，就應積極手術治療。手術應遵循取出結石、解除梗阻，關閉膽腸瘺口，切除病變膽囊原則。目前是否同時處理膽道疾患和膽腸內(nèi)瘺存在爭議。若單純腸切開取石，則有膽囊炎、膽管炎、反復發(fā)作甚至膽囊癌的風險，以及膽石性腸梗阻復發(fā)可能。我們的體會是只要患者狀態(tài)允許，除了腸切開取石外，可一期切除膽囊，并關閉瘺口，患者同樣可得到較好的恢復。

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編輯/申磊