尿動(dòng)力學(xué)檢查在女性不同尿失禁中的應(yīng)用

摘要：女性尿失禁可分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁。不同尿失禁的治療方法不同。尿動(dòng)力學(xué)檢查在不同女性尿失禁中參數(shù)不同，可用于女性尿失禁的鑒別，為治療提供客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞：壓力性尿失禁；急迫性尿失禁；混合型尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)檢查

女性尿失禁是一個(gè)隨著盆底學(xué)的發(fā)展逐漸被醫(yī)生和患者重視的疾病。尿動(dòng)力學(xué)檢查是根據(jù)流體力學(xué)及電生理學(xué)的原理，通過儀器來評(píng)價(jià)上尿路及下尿路功能的一種有創(chuàng)檢查方法，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查可區(qū)分尿失禁的類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床診斷為真性壓力性尿失禁， 經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查50%以上是不準(zhǔn)確的。文建國、張艷等發(fā)現(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估TVT-O（tension-free vaginal tape-obturator）手術(shù)療效的有效手段[1] 。

下泌尿道的功能包括儲(chǔ)尿、控尿和排尿，主要由膀胱、尿道及相關(guān)的肌肉、神經(jīng)來完成，同時(shí)還受大腦的支配，機(jī)制復(fù)雜，其中任何一個(gè)水平出現(xiàn)功能異常均會(huì)導(dǎo)致排尿異常。當(dāng)女性主訴有尿失禁時(shí)，通過簡單的臨床和輔助檢查，可以做出初步的診斷，并進(jìn)行初始治療，如果出現(xiàn)復(fù)雜的情況，或者經(jīng)過初步治療患者的情況無改善，或需進(jìn)行手術(shù)治療，就需要進(jìn)行目的明確的特殊檢查。尿動(dòng)力學(xué)檢查通過對(duì)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的分析，結(jié)合患者病史可以進(jìn)一步明確尿失禁的類型及病因，在治療及指導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后評(píng)估方面有重要意義。

1尿動(dòng)力學(xué)檢測的指標(biāo)

充盈性膀胱測壓評(píng)價(jià)膀胱功能：患者應(yīng)在意識(shí)清醒狀態(tài)下，未服用對(duì)膀胱功能造成影響的藥物。

膀胱順應(yīng)性：數(shù)值高低可反應(yīng)逼尿肌的功能。順應(yīng)性的計(jì)算方法是將充盈膀胱過程中膀胱容量變化量除以相應(yīng)的逼尿肌壓力改變的差值，單位為ml/cmH2O。

最大膀胱容量（Maximum cystometric capacity）：患者感到不能再憋尿時(shí)，必須排尿的體積。排出尿量加殘余尿量即為最大功能膀胱容量。在膀胱測壓期間，應(yīng)當(dāng)區(qū)分功能性和膀胱測壓的膀胱容量。要求患者感覺正常，且能準(zhǔn)確描述。在感覺缺失的患者無法獲得最大膀胱容量。功能性膀胱容積是膀胱在自然狀態(tài)下能貯存的尿液量，一般需從排尿日記中獲得。最大膀胱容量一般大于功能性膀胱容量。麻醉下膀胱容量極少測量。

充盈性膀胱測壓評(píng)價(jià)尿道功能：近一步評(píng)價(jià)逼尿肌功能，排除尿道松弛。檢查過程中應(yīng)注意由于尿管的移動(dòng)所引起的人為數(shù)值變化。

最大尿道閉合壓力（Maximum urethral closure pressure）：是指最大尿道內(nèi)壓-膀胱內(nèi)壓。

功能性分布長度：尿道壓力超過膀胱內(nèi)壓這部分尿道長度。

腹壓漏尿點(diǎn)壓力ALPP （Abdoment Leak Point Pressure）：是判定尿道關(guān)閉能力較為可靠的指標(biāo)，其數(shù)值因測量位置及測量手法不同而不同。

逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力：是指逼尿肌處于非收縮狀態(tài)下且沒有腹壓增加，出現(xiàn)漏尿時(shí)測得的最低逼尿肌壓力值。數(shù)值增高時(shí)>40cmH2O，提示上尿道功能減低。結(jié)合腹部漏尿點(diǎn)壓力可反應(yīng)膀胱出口阻力。并不能反應(yīng)逼尿肌功能。

2尿流量的測定

最大尿流率Qmax （Maximum Flow Rate）：通常認(rèn)為最大尿流率是最有意義的參數(shù)。國內(nèi)郭應(yīng)祿等人認(rèn)為在尿量達(dá)到200 ml以上時(shí)，正常青壯年男性的最大尿流率應(yīng)為≥20～25 ml/s，女性則為≥25～30 ml/s，當(dāng)最大尿流≤15 ml/s，則應(yīng)懷疑有下尿路排尿異常存在，而最大尿流≤10 ml/s，則為明確的排尿異常證據(jù)[2]。Drach等在1979年發(fā)現(xiàn)，無癥狀婦女的平均最大尿流率是26ml/s±14 ml/s，平均排尿量為224ml[3]。最大尿流≤15 ml/s，排尿量>200ml為異常。

排尿量：經(jīng)一次尿道排泄的尿液總量。

尿流時(shí)間：整個(gè)排尿過程的時(shí)間。

平均尿流率（Average Flow Rate）：排尿量/排尿時(shí)間。

殘余尿量PVR（Post-void residual）：完成排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿量。測量值受周圍環(huán)境影響可有個(gè)體差異，有時(shí)因患者服用利尿藥物、膀胱憩室、膀胱輸尿管反流等而影響數(shù)值的準(zhǔn)確性。正常人的殘余尿量為5～12 ml。殘余尿量為零也有臨床意義。

女性膀胱功能的近似正常值：殘余尿<50ml。首次排尿感覺150～250ml，強(qiáng)烈排尿感覺>250ml。膀胱壓測定容積400～600ml。達(dá)到膀胱壓力容量60s后測定順應(yīng)性是20～100ml/cmH2O。充盈時(shí)，盡管有刺激性動(dòng)作，無逼尿肌不可抑制收縮。自主和持續(xù)的逼尿肌收縮引起排尿。排尿尿流率>15ml/s，逼尿肌壓力<50ml/cmH2O。

3尿失禁分類

女性尿失禁主要分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)在鑒別不同尿失禁中雖然有爭議，但結(jié)合病史對(duì)排除急迫性尿失禁臨床價(jià)值明確。

3.1壓力性尿失禁 ①ALPP是診斷真性女性壓力性尿失禁的指標(biāo)，根據(jù)ALPP可將真性女性壓力性尿失禁分為三型：I型：ALPP>120cmH2O；Ⅱ型： ALPP 90～120cmH2O；Ⅱ/Ⅲ型：ALPP 60～90cmH2O；Ⅲ型：ALPP<60cmH2O[4]。ALPP與病程高度相關(guān)，隨病程延長ALPP、膀胱容量、MUCP均呈下降趨勢[4]。②膀胱感覺容量及膀胱順應(yīng)性基本正常，如果膀胱容量<300ml或>800ml，為壓力性尿失禁手術(shù)的禁忌癥。如果排尿流速減低，排尿時(shí)間延長，意味著術(shù)后有尿儲(chǔ)留的可能。Bbatia和Bergman認(rèn)為，排尿量>200ml最大尿流率<20ml/s或殘余尿量高預(yù)示術(shù)后排尿時(shí)間延長[3]。③尿道功能檢查，包括尿道壓力圖，Valsalva動(dòng)作漏尿點(diǎn)這些檢查的正常值范圍有爭議，無確切數(shù)值，最大尿道壓、最大尿道關(guān)閉壓和功能性尿道長度是診斷真性壓力性尿失禁的主要指標(biāo)。大多數(shù)控尿良好的女性，功能尿道長度大約為3cm，MUCP為40～60 cmH2O[4]。國內(nèi)發(fā)現(xiàn)女性壓力性尿失禁患者的最大尿流率增大，最大尿道閉合壓低于20cmH2O，表示尿道固有括約肌功能下降[5，6]。

3.2急迫性尿失禁 尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷急迫性尿失禁最可靠的檢查[7]。最大膀胱容量降低，膀胱順應(yīng)性下降，逼尿肌壓力不穩(wěn)定；尿道壓力測定：一般正常；漏尿點(diǎn)壓測定：急迫性尿失禁時(shí)漏尿點(diǎn)壓為逼尿肌漏尿點(diǎn)壓，或稱膀胱漏尿點(diǎn)壓?？梢罁?jù)所測定的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)尿失禁的嚴(yán)重程度和預(yù)警對(duì)上尿路的損害。

3.3混合性尿失禁 尿道功能檢查不僅能夠確定壓力性尿失禁成分的嚴(yán)重程度，還可發(fā)現(xiàn)是否伴有尿道內(nèi)括約肌功能不全?；旌闲阅蚴Ы嗪喜⒛虻纼?nèi)括約肌無力。劉寧、馮超等發(fā)現(xiàn)腹壓漏尿點(diǎn)、最大尿道壓和最大尿道閉合壓在混合性尿失禁和壓力性尿失禁中無差異，膀胱最大容量、膀胱順應(yīng)性，壓力性尿失禁和混合性尿失禁明顯高于急迫性尿失禁，最大尿道壓和最大尿道閉合壓明顯低于急迫性尿失禁[8]。

尿動(dòng)力學(xué)檢查是應(yīng)用相關(guān)儀器來評(píng)價(jià)下尿路功能，在女性不同尿失禁的診斷和治療中發(fā)揮了不可替代的作用，但也必須指出， 尿動(dòng)力學(xué)檢查雖然已獲得了認(rèn)可，但參考參數(shù)及診斷程序復(fù)雜，并且檢測方法和檢測設(shè)備多，臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中應(yīng)清楚的了解下尿道的功能，密切結(jié)合患者病史及其他相關(guān)檢查， 才能正確地作出診斷，達(dá)到治療目的，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊