妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析

摘要：妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM）。糖尿病者妊娠易診斷，而妊娠期糖尿病目前國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本文綜述GDM的診斷旨在為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：妊娠合并糖尿病；篩查；葡萄糖耐量試驗(yàn)；診斷

妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM），GDM是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)妊娠合并糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷提高，妊娠合并糖尿病的診治不斷得到重視。妊娠前糖尿病已確診稱為糖尿病者妊娠。本文主要介紹目前國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠期糖尿病的篩查和診斷。

1 糖尿病者妊娠的診斷

這部分孕婦妊娠前糖尿病已診斷。非孕期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO推薦的75g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）標(biāo)準(zhǔn)：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分別為7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為糖尿病，或有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺(jué)癥狀，隨機(jī)血糖≥11.2mmol/L。

2 妊娠期糖尿病的篩查與診斷

2.1妊娠糖尿病的篩查 GDM的危險(xiǎn)因素：ADA確定的GDM高危因素有：孕婦肥胖（BMI≥25） ， 年齡≥25歲；屬糖尿病高危種族；一級(jí)親屬有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大兒、死胎、死產(chǎn)及畸胎史），此外還有多孕多產(chǎn)史；甲亢史；貧血史；反復(fù)念珠菌陰道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性； 慢性高血壓病史；I級(jí)親屬患高血壓，高血壓家族史；月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期≥40d）[2]。

2.1.1篩查時(shí)間的選擇 隨孕周增加，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加。孕早期空腹血糖約降低10%[3]，在12w達(dá)到最低水平，并維持到分娩。又由于胎盤分泌的各種影響胰島素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w達(dá)到高峰，故目前大多孕婦行初次50gGCT時(shí)間為孕24～28w。國(guó)外學(xué)者[4-5]研究表明早期篩查可以減少妊娠晚期并發(fā)癥。IADPSG[6]對(duì)妊娠婦女的研究表明高危人群在最初就診中能確定為糖尿病。楊慧霞[2]等對(duì)全國(guó)18個(gè)城市的16286例孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示應(yīng)對(duì)GDM高危孕婦進(jìn)行早期篩查。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)具有多飲、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性及具有糖尿病高危因素者建議在首次孕期檢查時(shí)進(jìn)行篩查，結(jié)果正?；蛴幸豁?xiàng)異常者需在24～28w重復(fù)篩查。沒(méi)有以上癥狀，常規(guī)篩查時(shí)間為24～28w，如果篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)在妊娠32～34w復(fù)查。

2.1.2 50g GCT界值的選擇 受試日上午空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中。5min內(nèi)服完，從開(kāi)始服糖計(jì)時(shí)1h ， 取靜脈血測(cè)血糖值。

國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，血糖值≥7.8mmol/L應(yīng)近一步行75gOGTT。國(guó)內(nèi)中世芳等[7]對(duì)1257例孕婦進(jìn)行50gGCT試驗(yàn)，結(jié)果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之間者應(yīng)結(jié)合有無(wú)GDM高危因素考慮是否需做OGTT。韓紅敬、劉向蕊[8]對(duì)1157例孕婦作50gGCT試驗(yàn)，結(jié)果提示可以以7.2mmol/L為界值。Bonomo[9]對(duì)糖篩查界值作了研究，當(dāng)篩查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L時(shí)異常篩查結(jié)果分別為33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈線性增長(zhǎng)，并認(rèn)為7.84mmol/L作為糖篩查界值是合適的。張麗紅等[10]對(duì)1861例孕婦進(jìn)行了研究，尋找50gGCT預(yù)測(cè)GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L為較適宜值。魏玉梅、楊慧霞[11]對(duì)1628例孕婦的GCT結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提示據(jù)我國(guó)目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)情況，以7.8mmol/L作為50g糖篩的界值是合理的。

2.2葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） OGTT的方法：測(cè)試前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液體，分別留取空腹、服后1h、2h、3h靜脈血測(cè)血糖。檢查期間靜坐，禁煙，應(yīng)用降壓藥、利尿劑、磺胺類和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用β腎上腺素受體興奮劑者試驗(yàn)前應(yīng)停藥。

2.2.1選擇75g葡萄糖還是100g葡萄糖 2002年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的GDM指南中推薦使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反應(yīng)小，易為孕婦接受。國(guó)內(nèi)潘長(zhǎng)玉、李輝[12]對(duì)75g和100g方法OGTT作了對(duì)比研究，認(rèn)為75g負(fù)荷劑量可以達(dá)到試驗(yàn)?zāi)康?，患者容易耐受。目前WHO和《中國(guó)糖尿病防治指南》推薦使用75g葡萄糖作為負(fù)荷量。

2.2.2 世界各國(guó)的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

2.2.3糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)次數(shù)在妊娠糖尿病診斷中的意義 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，約3h接近正常。但孕婦懷孕后由于妊娠生理的改變，做糖耐量試驗(yàn)血糖峰值延遲到達(dá)且恢復(fù)緩慢。Sack，DA[13]對(duì)45245例沒(méi)有達(dá)到NDDG標(biāo)準(zhǔn)的孕婦進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果證明了1h血糖的重要性。國(guó)內(nèi)吳琦嫦、羅平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖與服糖后1h、2h、3h血糖值呈顯著的正相關(guān)，提示可以考慮降低空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高服糖后的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)楊慧霞等[15]報(bào)道省約第3h是可行的。李偉等[16]應(yīng)用ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1506例50GgGCT陽(yáng)性孕婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，結(jié)果提示FPG對(duì)GDM的診斷影響最小，可考慮省去。國(guó)內(nèi)池鴻斐、陳麗瑋等[17]對(duì)糖耐量試驗(yàn)次數(shù)對(duì)GDM的診斷作了對(duì)比研究，使用的是樂(lè)杰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為四點(diǎn)法組，一點(diǎn)法組：取消空腹測(cè)量。二點(diǎn)法組：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2項(xiàng)測(cè)量結(jié)果異常即診斷為GDM。研究提示：三點(diǎn)法組GDM診斷率97.9%基本可以代替四點(diǎn)法。

3 選用何種OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一，由于種族和飲食習(xí)慣會(huì)使糖代謝產(chǎn)生一定差別，國(guó)內(nèi)外臨床觀察結(jié)果有差異。馬紅梅、王桂如等[18]用NDDG標(biāo)準(zhǔn)與樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)432例妊娠婦女妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果提示樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高于NDDG標(biāo)準(zhǔn)。章小維、周世沒(méi)等[19]對(duì)Fernando和董志光的OGTT標(biāo)準(zhǔn)作了對(duì)比研究，結(jié)果提示采用董志光的OGTT標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使治療人群增加，而用Fernando的標(biāo)準(zhǔn)有4.35%的GDM被漏診。王志群、武巧珍等[20]在南京地區(qū)對(duì)比了GDM的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)：提示日本標(biāo)準(zhǔn)與NDDG無(wú)顯著差異，ADA標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于其他它四種。王慰軍等[21]將ADA標(biāo)準(zhǔn)與NDDG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。Cokel等[22]研究也表明ADA標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生方面敏感。魏玉梅、楊慧霞等[23]對(duì)全國(guó)18個(gè)城市的16286例孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示ADA標(biāo)準(zhǔn)適合我國(guó)GDM的診斷。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者在研究GDM對(duì)妊娠結(jié)局影響的對(duì)比研究中普遍采用樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)和ADA標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，雖然國(guó)內(nèi)外運(yùn)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，但目前比較公認(rèn)的GDM的診斷概括為： 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖試驗(yàn)（FBG），若FBG≥5.8mmol/L則直接診斷為GDM；GCT>7.8mmol/L且<11.1mmol/L或1h血糖≥11.1mmol/L但FBG<5.8mmol/L則行OGTT法。①有2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)ADA提出的3項(xiàng)條件75gOGTT試驗(yàn)；②2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，（105mg/dL）者；③50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L，（200mg/dL），F(xiàn)BG≥5.8mmol/L。達(dá)到以上任何一項(xiàng)即可診斷為GDM。GCT試驗(yàn)異常或OGTT四項(xiàng)中僅一項(xiàng)異常，稱為妊娠期糖耐量受損（GIGT）。

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