脊柱轉(zhuǎn)移癌診斷及治療進(jìn)展

摘要：脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是比較常見的一種脊柱疾病，對此種疾病的早期診斷和積極的治療，可以很大程度上決定患者的生活質(zhì)量和生存期。許多專家和學(xué)者對于此種疾病的診斷方法和治療方法做了很多研究，以期達(dá)到最佳的治療效果。早期診斷、有效緩解疼痛、改善或維持神經(jīng)功能和恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)的完整性是對于脊柱轉(zhuǎn)移癌患者最好的診治方法。現(xiàn)在就目前的診斷和治療方法簡單做一個(gè)綜述。

關(guān)鍵詞：脊柱；轉(zhuǎn)移癌；治療；進(jìn)展

骨骼系統(tǒng)是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，而脊柱為最多見的骨轉(zhuǎn)移部位，在所有的骨轉(zhuǎn)移癌病例中，約有2/3患者的轉(zhuǎn)移灶位于脊柱。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱轉(zhuǎn)移癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷率得到明顯提升，而技術(shù)的進(jìn)步也顯著提高了其治療的效果。脊柱轉(zhuǎn)移癌給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和身體上的折磨，對于患者家庭則更是一個(gè)災(zāi)難，早期診斷和及時(shí)治療就顯得非常重要。

1 診斷

1.1 臨床表現(xiàn) 癌癥最主要的，也是最早表現(xiàn)的是疼痛。在患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移性癥狀之前，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血等表現(xiàn)。在患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后約70%以疼痛起病，常進(jìn)行性加劇，靜息時(shí)不緩解，夜間痛明顯。臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生的部位及壓迫脊髓程度而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。頸椎轉(zhuǎn)移疼痛在頸部疼痛基礎(chǔ)上常由頸肩部開始向手指放射，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為上肢刀割樣痛，可表現(xiàn)上肢麻木無力等根性癥狀，壓迫脊髓可導(dǎo)致四肢癱瘓，胸椎轉(zhuǎn)移患者在出現(xiàn)胸髓壓迫癥狀時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，可影響呼吸。腰椎轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為腰背痛，并向下肢放射，可伴有下肢麻木無力。脊柱轉(zhuǎn)移部位通常開始位于椎體，由前方擠壓脊髓前角細(xì)胞或錐體束，因此運(yùn)動功能損害常最先出現(xiàn)。但是常較快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根的壓迫癥狀?？沙霈F(xiàn)四肢運(yùn)動，感覺，反射的異常，括約肌的功能障礙等。外傷或無明顯的誘因均可發(fā)生病理性骨折，并可快速引發(fā)截癱，疼痛加劇較明顯。

1.2 影像學(xué)資料 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可以引起我們的關(guān)注，但是對于脊柱轉(zhuǎn)移癌的診斷和鑒別診斷，影像學(xué)資料具有重要的意義。當(dāng)轉(zhuǎn)移性病灶表現(xiàn)為溶骨或成骨性破壞時(shí)，多能及時(shí)得到診斷，而當(dāng)病灶表現(xiàn)為侵潤性改變時(shí)，使診斷造成困難，同時(shí)，脊柱轉(zhuǎn)移癌常有原發(fā)病灶不明，以轉(zhuǎn)移部位的癥狀為首發(fā)癥狀而來就診，通常表現(xiàn)為腰腿痛，這些癥狀常早于其他神經(jīng)癥狀數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，易誤診為脊柱炎癥、結(jié)核；椎間盤突出癥以及管狹窄等，所以脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷與鑒別診斷對臨床治療有著極其重要的作用。x線、CT、MRI等可明確腫瘤的部位，侵犯破壞的范圍，與周圍脊髓神經(jīng)根等重要組織的關(guān)系等，對需要手術(shù)治療的患者，有助于決定手術(shù)方式、確定切除的范圍和選擇重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定方法。普通X線片對于脊柱轉(zhuǎn)移癌是最基本的影像學(xué)方法，但是分辨率較低，往往有軟組織重疊。可表現(xiàn)為骨溶解，骨破壞，椎弓根消失及椎體塌陷等。MRI可為脊椎提供較全面的信息，對診斷脊柱轉(zhuǎn)移癌具有高敏感性，同時(shí)可以評估對脊髓壓迫程度及腫瘤與脊髓的關(guān)系。MRI典型表現(xiàn)為溶骨性病變在T1WI通常為低信號，在T2WI為高信號；局灶硬化性病變在T1及T2均為低信號. PET/CT作為新的影像手段用以發(fā)現(xiàn)腫瘤階段性骨轉(zhuǎn)移并進(jìn)一步追蹤腫瘤組織的代謝情況，對評估患者全身狀況和診斷局部病灶有較高的價(jià)值，為治療方案的選擇提供重要的參考信息。

2 治療

對于脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者，一般生存期有限，需要我們綜合的治療來延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量。手術(shù)治療仍是作為主要的治療手段，切除腫瘤，緩解疼痛及腫瘤對脊髓和神經(jīng)根的壓迫進(jìn)而阻止神經(jīng)功能的惡化；重建脊柱的穩(wěn)定性；改善患者的活動度。還包括放射治療，化療，生物治療等姑息治療方法。

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 術(shù)前評估 雖然對于脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療以手術(shù)為主，但是應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)，何時(shí)手術(shù)等問題都要與患者預(yù)后聯(lián)系起來。并建立脊柱轉(zhuǎn)移癌預(yù)后的評估系統(tǒng)，從而更好的選擇治療方案。一般認(rèn)為，行手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者存活預(yù)期不應(yīng)少于6個(gè)月。Tomita等提出手術(shù)指征為：①非手術(shù)治療難以解決的疼痛；②腫瘤進(jìn)行性生長，對放、化療及激素療法不敏感；③經(jīng)放療后患者的脊髓耐受性達(dá)到了極限；④病理性骨折、進(jìn)行性脊柱畸形和神經(jīng)功能缺失；⑤嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀。而采用何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)術(shù)前對患者的預(yù)后評估作出合理選擇。

2.1.2 術(shù)式選擇 頸椎和腰骶部的腫瘤使得椎體結(jié)構(gòu)破壞需要行椎體次全切除，脊柱前路減壓及穩(wěn)定性重建可達(dá)到良好效果。前路途徑可充分暴露椎體及椎管前方致壓物，并通過直接到達(dá)轉(zhuǎn)移灶最大程度的進(jìn)行腫瘤切除與脊髓減壓以及重建脊柱的穩(wěn)定性.但是前路手術(shù)損傷大，出血多，術(shù)前應(yīng)充分備血，了解腫瘤血供，必要時(shí)行血管栓塞。傳統(tǒng)后路減壓及穩(wěn)定性重建適合于存活預(yù)期短、全身狀況差或病變僅限于胸腰椎椎管后方的患者，也可以行前后聯(lián)合入路（TES），Tomita等提出TES的指征：①惡性或侵襲性高的良性腫瘤；②腫瘤未侵襲鄰近臟器；③偶有或未與腔靜脈、主動脈粘連；④無多發(fā)轉(zhuǎn)移。TES常用于胸椎或胸腰椎段，基于解剖和外科手術(shù)的考慮很少用于頸段和腰骶段.有些學(xué)者認(rèn)為無論任何節(jié)段的脊椎，只要轉(zhuǎn)移病灶侵至椎體前方，均需要行前后路聯(lián)合人路以完整切除腫瘤。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)可以更大程度地恢復(fù)骨折椎體的高度，且通過氣囊在椎體內(nèi)形成空腔，注入骨水泥所需的壓力更小，使治療操作更加簡便易行。現(xiàn)在有些學(xué)者開始嘗試應(yīng)用腫瘤整塊切除術(shù)（En bloc resection），取得良好效果。

2.2 輔助治療 繼發(fā)于對放療敏感的腫瘤，并無脊柱失穩(wěn)、明顯的椎管內(nèi)破壞、快速進(jìn)展的神經(jīng)損傷、預(yù)計(jì)壽命少于3個(gè)月的患者可行放療治療。有研究報(bào)道，手術(shù)前后聯(lián)合放療不僅可減小切除范圍，還能防止術(shù)后神經(jīng)功能的衰退。其它的還有激素治療，骨溶解抑制劑，核素治療等，對于術(shù)前術(shù)后都有輔助作用。

3結(jié)論

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是骨轉(zhuǎn)移腫瘤中常見的一種類型，患者往往伴隨嚴(yán)重的疼痛，腫瘤侵犯脊髓，導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)損傷表現(xiàn)，輕微外傷時(shí)可發(fā)生病理性骨折，發(fā)生截癱等并發(fā)癥，所以早期診斷和治療對于患者的生存質(zhì)量有很大影響。在綜合臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上，綜合評估患者情況，早期作出診斷，選擇合理的術(shù)式，可大大延長患者生存期及提高生產(chǎn)質(zhì)量。

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編輯/許言