心房顫動伴勻齊的長R—R間期時考慮合并二度房室阻滯的分析

摘要：目的 探討心房顫動伴勻齊的長R-R間期時是否合并二度房室傳導阻滯的分析。方法 選擇房顫時≥2.0 s的長R-R間期的住院患者及門診患者51例，連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電圖。統(tǒng)計≥2.0 s的長R-R間期發(fā)生頻率及發(fā)生時間，24 h中最長R-R間期，房顫時最快心室率、最慢心室率及平均心室率等，陣發(fā)性房顫在監(jiān)測同時記錄到竇性心律時的房室傳導情況。結果 其中持續(xù)性心房顫動33例，18例陣發(fā)性心房顫動。51例患者共出現(xiàn)≥2.0 s的長R-R間期348次，其中最快心室率87～179（平均118.4±）次/min，最慢心室率36～57（平均43.3±）次/min，平均心室率51～86（平均69.1±）次/min，24 h最長R-R間期2.000～3.836 s可見過緩的交界性逸搏心律及交界性逸搏心律（勻齊的慢心室率36～47次/min）的13例。結論 房顫伴長R-R間期者并可見交界性逸搏心律時可診斷合并二度房室阻滯。

關鍵詞：心房顫動；長R-R間期；二度房室傳導阻滯

心房顫動伴長R-R間期時能否診斷合并二度房室傳導阻滯，長期以來一直是心電工作者議論和探討的話題。本文通過對51例房顫患者伴長R-R間期≥2.0 s的患者行動態(tài)心電圖進行分析，意在探討房顫時合并二度房室阻滯的診斷問題，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～11月我院住院及門診心房顫動患者51例，行24 h 動態(tài)心電圖分析 。年齡55～82歲，分為男女兩組，男性27例，女性24例，臨床診斷風心病11例，原發(fā)性高血壓17例，冠心病13例，其他10例。其中心房顫動伴快速平均心室率（>95次/min）的6例，心房顫動伴平均慢心室率（<55次/min）的18例，伴勻齊的慢心室率的13例。持續(xù)>1年的心房顫動者35例，<1年的心房顫動者16例，陣發(fā)性心房顫動恢復竇律的有18例，其中伴有一度房室阻滯的有6例，頻發(fā)房性早搏未下傳的有5例（房性早搏脫離不應期未下傳的3例）。經比較，兩組受試者的年齡、性別等相關資料基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2檢查方法 對上述兩組受試者進行24 h動態(tài)心電圖檢查，心電圖分析軟件主要應用深圳博英動態(tài)心電圖分析軟件隨機檢查。患者佩戴動態(tài)心電圖機后詳細記錄黑朦，頭暈等不適癥狀的時間及活動情況。

1.3方法 采用深圳博英動態(tài)分析儀器及其軟件對51例心房顫動的患者進行在24 h動態(tài)心電圖檢查。檢查的過程中，分出有癥狀和無癥狀兩組，叮囑患者詳細記錄日志以及癥狀出現(xiàn)的時間，癥狀的具體情況，伴隨的活動以及緩解的過程。

2結果

經過24 h佩戴動態(tài)心電圖儀器，發(fā)現(xiàn)心房顫動伴長R-R間期時并出現(xiàn)勻齊的慢心室率的有13例。

3討論

心電圖在診斷心房顫動伴長R-R間期的同時診斷伴二度房室傳導阻滯一直是心電圖學一個十分敏感又十分重要的問題。說其敏感是指對這個問題一直存在著鮮明的、截然不同的觀點，說其重要是指心電圖這一判斷對患者病情的判斷及指導治療有著十分重要的意義[1]。首先談一下房顫的連綴作用對房室結傳導功能的影響。心律失常的連綴作用是指某種心律失常每發(fā)生一次就為這種心律失常的再次發(fā)生、加重或連續(xù)發(fā)生打下一定基礎。房顫的連綴現(xiàn)象十分明顯，表現(xiàn)在隨著陣發(fā)性房顫的反復發(fā)生，發(fā)生的頻率不斷增加，發(fā)作的時間不斷延長，并可能發(fā)展為持續(xù)性或慢性房顫。對竇房結而言，房顫持續(xù)1年的患者中，有20%竇房結功能明顯低下，房顫持續(xù)2年的患者中，約有50%竇房結功能低下。多數(shù)患者房顫最初發(fā)生時心室率較快，隨著房顫的持續(xù)，心室率逐漸下降而變?yōu)榫徛氖衣实姆款?，提示房室結傳導功能已受到房顫的明顯影響。因此，幾乎可以肯定，在慢性房顫的患者，尤其持續(xù)時間幾年以上的患者，病理性二度房室阻滯的發(fā)生率肯定明顯增加。另一方面，有房室阻滯或病竇的患者，隨著病情的發(fā)展和持續(xù)，合并房顫的發(fā)生率也會逐年升高。從上述資料可知，陣發(fā)性房顫、慢性房顫者，尤其同時伴有明顯器質性心臟病時，二度房室阻滯的發(fā)生率至少>2.7%。在心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯時，應將其分成三種不同的臨床情況，而分別考慮[2]。

3.1房顫伴重度二度房室阻滯 房顫伴高度或幾乎完全性二度房室阻滯時，絕大多數(shù)經房室結下傳的QRS波被室性或結性逸搏的QRS波替代。心電圖上表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏或結性逸搏的QRS波占記錄總數(shù)的50%以上。

3.2房顫伴輕度二度房室阻滯 這是指心電圖出現(xiàn)多次較長的RR間期，房室結下傳的功能暫時性障礙，長RR間期后出現(xiàn)逸搏的QRS波。診斷標準參考上述標準？訩平均心室率<50bpm；？訪>1.5 s的RR間期出現(xiàn)3次以上；？訫有交界性或室性逸搏3次以上。診斷時主要依靠伴長RR間期（>1.5 s）的逸搏心律及其多次出現(xiàn)。

3.3房顫伴偶發(fā)的長RR間期或逸搏心律 這是指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1～2次的RR間期>1.5 s，或僅僅1～2次的室性或結性逸搏的情況。理論上這時診斷房顫伴二度房室阻滯應當成立，這與Holter記錄中僅一次P波未下傳診斷二度房室阻滯一樣。但為慎重起見，我們認為還應結合其他臨床情況進行診斷。

參考文獻：

[1]蔡少娟.動態(tài)心電圖檢出房顫中長R-R間歇的臨床意義[J].實用心電學雜志，2005：14.

[2]郭繼鴻，許原.新概念心電圖圖解[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003：251.

編輯/肖慧