重癥藥疹23例臨床回顧性分析

摘要：目的 探討重癥藥疹的臨床特征及治療效果。方法 回顧性分析1998～2012年我科收治的重癥藥疹患者23例的診療情況。結果 經(jīng)28～62d治療，其中22例患者治愈，治愈率為95.65%。結論 搶救重癥藥疹時，除停用一切致敏藥物外，早期足量應用皮質類固醇激素對控制病情及提高搶救成功率至關重要；同時要加強支持療法，注意水、電解質平衡，防止繼發(fā)感染，加強皮膚黏膜損害的治療和護理等。

關鍵詞：重癥藥疹；分析；治療

藥疹是臨床皮膚科的常見病，而重癥藥疹則是嚴重的藥物反應，主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型[1]，其不僅皮膚損害嚴重、廣泛，病情進展迅速，且常伴有內臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴重后果，甚至死亡[2]。因此，分析重癥藥疹的臨床特點及探討有效的治療措施，對于提高重癥藥疹的治愈率、降低病死率具有重要意義。本文對1998～2012年我科收治的23例重癥藥疹患者的臨床資料進行回顧性分析，總結搶救重癥藥疹的體會，旨在指導臨床實踐。

1資料與方法

1.1一般資料 1998～2012年我科收治的重癥藥疹患者23例，男14例、女9例，年齡15～76歲、平均年齡37.2歲；患者均有明確的用藥史，致藥疹的藥物為解熱鎮(zhèn)痛藥7例，占30.43%，其中撲熱息痛3例、去痛片3例、安痛定1例；頭孢菌素類6例，占26.09%；別嘌呤醇4例，占17.39%；鎮(zhèn)靜抗癇類4例占17.39%，其中卡馬西平2例、苯妥英鈉2例；磺胺類藥物（復方新諾明）2例，占8.96%。初次用藥發(fā)疹者14例（占60.87%）、再次用藥發(fā)疹者9例（占39.17%）。

1.2臨床表現(xiàn) ①潛伏期：潛伏期為2～30d，其中初次發(fā)疹患者潛伏期為4～30d內、再次用藥發(fā)疹患者潛伏期為2～3d。②癥狀及體征：重癥多形紅斑型藥疹13例（占56.52%）、大皰表皮松解壞死型藥疹7例（占30.44%）、剝脫性皮炎型藥疹3例（占13.04%），患者發(fā)病后病情發(fā)展迅速，有19例皮損波及全身且有不同程度的黏膜損害，其中19例有發(fā)熱，體溫在37.6～41℃；2例出現(xiàn)休克；4例神志淡漠、意識不清。③實驗室及輔助檢查：實驗室檢查示外周血白細胞計數(shù)增高12例、白細胞計數(shù)減少3例，蛋白尿8例、血尿2例，糞潛血試驗（+）1例，轉氨酶升高9例，低蛋白血癥5例，電解質紊亂3例，低鉀血癥2例，血尿素氮升高2例；胸部X線檢查異常6例，主要表現(xiàn)為肺紋理紊亂、有大小不等的絮狀陰影。④并發(fā)癥：主要為繼發(fā)感染，其中創(chuàng)面感染3例、肺部感染6例、泌尿系感染4例、口腔真菌感染9例。

1.3致敏藥物與皮疹類型的關系 重癥多形紅斑型藥疹13例的致敏藥物依次為頭孢菌素類5例、解熱鎮(zhèn)痛藥4例、別嘌呤醇2例、苯妥英鈉1例、復方新諾明1例；大皰表皮松解壞死型藥疹7例的致敏藥物依次為解熱鎮(zhèn)痛藥3例、卡馬西平1例、苯妥英鈉1例、別嘌呤醇1例、復方新諾明1例；剝脫性皮炎型藥疹3例的致敏藥物為頭孢菌素類1例、別嘌呤醇1例、卡馬西平1例。

2 結果

患者入院后立即停用致敏藥物、可疑致敏藥物及與致敏藥物結構相似的藥物，予抗過敏及對癥處理，早期應用地塞米松或甲基強的松龍等糖皮質激素，地塞米松初始劑量為10 ～20 mg/d，病情穩(wěn)定后逐漸減量至停藥；甲基強的松龍劑量為500～1 000 mg/d，連續(xù)沖擊治療3 d后改為地塞米松維持治療，并逐漸減量至停藥；皮損處予以濕敷或暴露，結合創(chuàng)面無菌凡士林油紗布包扎換藥，口腔預防真菌及細菌感染，特別是眼部及會陰部預防粘連。

本組患者經(jīng)28～62d治療，其中22例患者治愈，治愈率為95.65%；另1例76歲男性剝脫性皮炎患者，發(fā)病后曾在個體診所治療1w，因未能早期足量應用皮質類固醇激素而合并腎衰，入院后病情危重自動放棄治療，3個月后死亡。

3討論

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物通過口服、注射或其他方式進人體內引發(fā)的皮膚或黏膜發(fā)疹，其發(fā)生機制是通過免疫或非免疫機制引起皮膚反應[3]；而重癥藥疹是嚴重的藥物反應，其臨床類型主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型，在本組資料中，重癥多形紅斑型藥疹占56.52%、大皰表皮松解壞死型藥疹占30.44%、剝脫性皮炎型藥疹占13.04%；重癥藥疹的臨床特點是不僅皮膚損害嚴重、廣泛，病情進展迅速，且常伴有內臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴重后果，甚至死亡[2]。因此，分析重癥藥疹的臨床特點及探討有效的治療措施，是皮膚科醫(yī)生關注的重要內容之一，其對于提高重癥藥疹的治愈率、降低病死率具有重要意義。

易引起藥疹的常見藥物有抗生素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、鎮(zhèn)靜催眠類、抗毒素與血清制品類等[4]。在本資料中，引起重癥藥疹的藥物以解熱鎮(zhèn)痛藥居第1位（占30.43%），包括撲熱息痛、去痛片、安痛定等；頭孢菌素類抗生素位居第2位（占26.09%）；抗痛風類藥物別嘌呤醇和鎮(zhèn)靜抗癇類藥物（如卡馬西平，苯妥英鈉）并列位居第3位（占17.39%）；磺胺類藥物（復方新諾明）居第4位（占8.96%）。值得注意的是，引起本組重癥藥疹的藥物均是相當常見藥物。因此，提醒臨床醫(yī)生在應用上述藥物時，必須高度警惕，慎重用藥；用藥之前要詳細詢問患者用藥史、有無過敏史，且要注意防止交叉過敏，從而避免藥疹的發(fā)生；對于那些曾有藥物過敏史的患者，要把藥疹的潛在風險告知患者及其家屬，讓他們早期認識藥疹的危害。一旦發(fā)生藥疹，要及時停用致敏藥物，到醫(yī)院進行及時恰當?shù)闹委煛?/p>

由于重癥藥疹病情發(fā)展迅速，且常伴有內臟受累及全身中毒癥狀，極易出現(xiàn)并發(fā)癥而造成嚴重后果，甚至死亡，故采用積極有效的救治措施極為重要。筆者認為，影響重癥藥疹預后的因素主要有：①患者的年齡：患者年齡越大，機體免疫功能越低，需要治愈的時間越長。②皮損范圍：若皮損在24h波及全身，且全身癥狀較重，則易并發(fā)感染，影響預后。③血尿素氮水平：血尿素氮水平升高可影響預后，如本組中1例死亡患者血尿素氮水平高于8.9mmol/L，提示血尿素氮水平影響預后差。④并發(fā)癥的多少：重癥藥疹患者并發(fā)2個及以上系統(tǒng)或器官功能異常時預后不佳，應高度重視。⑤是否早期足量應用皮質類固醇激素：皮質類固醇激素的抗過敏和抗炎作用可迅速控制重癥藥疹的病情發(fā)展，而早期足量應用皮質類固醇激素則是控制病情和提高搶救成功率的關鍵。

總之，重癥藥疹是嚴重的藥物反應，其臨床類型主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型三種類型，易引起藥疹的常見藥物有抗生素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、鎮(zhèn)靜催眠類、抗毒素與血清制品類等。在搶救重癥藥疹時，除停用一切致敏藥物外，早期足量應用皮質類固醇激素對控制病情及提高搶救成功率至關重要；同時要加強支持療法，注意水、電解質平衡，防止繼發(fā)感染，加強皮膚黏膜損害的治療和護理等。

參考文獻：

[1]吳志華.現(xiàn)代皮膚性病學[M].廣州：廣東人民出版社，2000：184.

[2]趙辨.臨床皮膚病學[M].第3版.南京：江蘇科學技術出版社，2001：620-626.

[3]王愛琴，李林峰.重癥藥疹及其好發(fā)因素[J].臨床皮膚科雜志，2002，31（5）：290-291.

[4]張學軍主編.皮膚性病學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：99-103.

編輯/許言