艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變68例臨床分析

摘要：目的 探討艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病的臨床特征。方法 對(duì)我院2012年1月～9月感染科收治艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變68例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 病毒性腦炎4例，結(jié)核性腦炎10例，隱球菌性腦炎18例，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病6例，弓形體腦病26例，馬紅球菌腦膜炎2例，青霉菌腦膜腦炎2例。結(jié)論 在AIDS患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是重要的并發(fā)癥，30%～40%的患者在病情進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，成為AIDS患者的主要死亡原因之一。分析AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為AIDS疾病的診斷和鑒別診斷提供有價(jià)值的臨床信息。

關(guān)鍵詞：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；獲得性免疫缺陷綜合征；HIV/AIDS

由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）在全世界呈廣泛流行的趨勢(shì)，成為影響人類生活的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。1985年中國(guó)發(fā)現(xiàn)首例來(lái)自境外的AIDS患者，目前我國(guó)疫情嚴(yán)峻，流行范圍廣，并逐漸向一般人群擴(kuò)散。截止2012年11月我國(guó)HIV感染者和艾滋病患者78萬(wàn)，目前還有大約56%的感染者尚未被發(fā)現(xiàn)，而且感染人數(shù)仍在不斷的增加[1]。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感和腫瘤的發(fā)生[2]。為提高對(duì)AIDS合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院2012年1月～9月感染科收治的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的68例AIDS患者進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 68例患者均為AIDS，其中男性40例（58.8%），女性28例（41.2%），年齡7～56歲，平均為29歲，67例為中國(guó)云南籍，1例為緬甸國(guó)籍。HIV傳播途徑：24例（35.3%）患者經(jīng)靜脈注射毒品共用注射器感染，42例（61.8%）經(jīng)性傳播感染，其中16例有同性性接觸史，2例（5.9%）患者系母嬰傳播感染。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 艾滋病診斷符合1993年美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心（CDC）及2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《中國(guó)艾滋病診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HIV-1抗體由云南省CDC及云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心HIV抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀及體征 68例患者中發(fā)熱52例（76.5%），頭痛60例（88.2%），抽搐16例（23.5%），昏迷8例（11.7%），頸部抵抗28例（41.2%），肢體活動(dòng)受限6例（5.9%），視力下降、視物模糊12例（17.6%）。

2.2腦脊液（CSF）檢查 34例患者入院后均行腦脊液檢查，其中10例（14.7%）CSF壓力>330mmH2O（所用腦脊液壓力檢測(cè)管最大測(cè)量值為330mmH2O），12例（17.6%）CSF壓力180～330mmH2O，44例（64.8%）CSF壓力70～180mmH2O，2例（2.9%）CSF壓力<70mmH2O。腦脊液中WBC：0-368×106/L，其中8例（11.8%）：0-15×106/L， 36例（52.9%）：15-100×106/L， 24例（35.3%）：100-500×106/L。腦脊液中蛋白：18～217mg/dl，其中28例（41.2%）>45 mg/dl。腦脊液中葡萄糖：1.6～4.6mmol/L，其中12例（17.6%）<2.5mmol/L。18例（6.5%）腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)同時(shí)查見(jiàn)新型隱球菌，2例（2.9%）腦脊液抗酸染色陽(yáng)性，2例（2.9%）腦脊液培養(yǎng)出馬尼菲青霉菌，2例（2.9%）腦脊液培養(yǎng)出馬紅球菌，4例（5.8%）腦脊液CMV-DNA陽(yáng)性（PCR方法），6例（8.8%）腦脊液弓形蟲(chóng)抗體IgG、IgM陽(yáng)性。

2.3影像學(xué)檢查 68例患者均行頭顱影像學(xué)檢查，其中行CT檢查68例（100%），行MRI16例（23.5%）。結(jié)果表現(xiàn)為12例（17.6%）未發(fā)現(xiàn)異常，其中32例（47.1%）頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍有水腫帶，同時(shí)MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)。6例（8。8%）CT表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀低密度影，沒(méi)有占位效應(yīng)和強(qiáng)化特征。T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，T1WI上呈低信號(hào)，典型的MRI所見(jiàn)為頂枕葉較大面積的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

2.4免疫功能檢查 68例患者均行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，結(jié)果4～267個(gè)/mm3，其中2例（2.9%）>200個(gè)/mm3 ，8例（11.8%）為100～199個(gè)/mm3 ，32例（47.1%）為50～99個(gè)/mm3，26例（38.2%）為0～49個(gè)/mm3。

2.5診斷結(jié)果 68例患者中巨細(xì)胞病毒性腦炎4例（5.9%），結(jié)核性腦炎10例（14.7%），隱球菌性腦炎18例（26.6%），進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病6例（8.8%），弓形體腦病26例（38.2%），馬紅球菌腦膜炎2例（2.9%），青霉菌腦膜腦炎2例（2.9%）。

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)是AIDS相關(guān)機(jī)會(huì)性感染最主要的受累器官，也是導(dǎo)致AIDS死亡率上升的主要原因之一。約1/3的AIDS患者可伴神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中7%～20%可以首發(fā)神經(jīng)癥狀[3]，AIDS尸檢病例的神經(jīng)病理學(xué)異常多達(dá)80%[4]。HIV通常在最初感染之后很快就通過(guò)外周血中被感染的單核細(xì)胞穿越血腦屏障進(jìn)入腦部，與CNS其他細(xì)胞不同，HIV可直接感染腦實(shí)質(zhì)尤其是膠質(zhì)細(xì)胞、星形細(xì)胞甚至小膠質(zhì)細(xì)胞，這些細(xì)胞能夠維持HIV在腦部的復(fù)制和傳播而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[5-6]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)也能產(chǎn)生對(duì)腦組織有害的抗病毒或細(xì)胞的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）免疫反應(yīng)。HIV患者形態(tài)學(xué)改變?nèi)缙べ|(zhì)血管的直徑增加、基底膜細(xì)化和內(nèi)皮細(xì)胞上糖蛋白的缺失是血腦屏障損傷的特征。而且認(rèn)為有其他機(jī)制損傷了血腦屏障完整性而引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和緊密連接破壞[7]。血腦屏障的破壞加之機(jī)體免疫功能的嚴(yán)重缺陷引起一系列機(jī)會(huì)性感染或腫瘤。

對(duì)本組34例患者分析體會(huì)是：①感染病原多樣，病情復(fù)雜。由于上述疾病在普通人群中的發(fā)病率低，如能掌握疾病的臨床特征，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)HIV感染者，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)有重要意義；②合并感染多見(jiàn)，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變以外部分患者還合并的口腔白色念珠菌感染，新型隱球菌、馬尼菲青霉菌敗血癥，繼發(fā)性肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎等，呈現(xiàn)出同一患者多部位、多病原感染的特點(diǎn)；③經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍有水腫帶為弓形蟲(chóng)腦病的影像學(xué)特征[8]，而此特征也可見(jiàn)于顱內(nèi)結(jié)核瘤 [9]，因均為肉芽腫性炎癥，故對(duì)此類患者不應(yīng)以單一的影像學(xué)資料做出診斷；④本組病例中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為78.6個(gè)/mm3，85.3%的患者計(jì)數(shù)<100/mm3，說(shuō)明患者的免疫功能嚴(yán)重缺陷，一方面提示疾病的發(fā)生與免疫功能有密切的關(guān)系，另一方面也提示要降低AIDS相關(guān)機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)病率和死亡率，減少HIV數(shù)量、提高免疫功能是關(guān)鍵，就目前而言，HAART仍是達(dá)到這一目標(biāo)的有效方法。要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要盡早應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，這一措施可以減小病毒儲(chǔ)存庫(kù)的范圍，并減輕對(duì)免疫系統(tǒng)的損傷[10]。

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編輯/哈濤