探討當前婦產科實習教學中的問題和解決思路

臨床實習是醫(yī)學生轉變成為醫(yī)生的橋梁階段，也是成長為一個合格醫(yī)生的重要的步驟。然而，在當今的醫(yī)療市場經(jīng)濟改革的大環(huán)境的影響下，婦產科臨床教學也受到了明顯的沖擊。在嚴峻的形勢下，如何有效地開展教學，為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才？本文就婦產科臨床教學中常見的問題進行了總結和分析，并提出了解決的方案。

1面對的問題

在教學醫(yī)院里工作的醫(yī)生，承擔了繁重的臨床工作，用于教學的時間和精力不可避免地受到影響。在當前嚴峻的醫(yī)患關系和矛盾下，為避免醫(yī)療糾紛和投訴，只能減少甚至不讓實習生進行相應的醫(yī)療活動。

在學校里，醫(yī)學教學模式仍然以講授式為主，以疾病為中心，按病因，發(fā)病機制，病理，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預防這個常規(guī)的順序進行講課。學生即使背得好，但對于具體患者的橫斷面判斷，例如，根據(jù)某些臨床表現(xiàn)或者實驗室結果進行分析、做出診斷的能力卻十分欠缺。學生在學校習慣于被動的聽課方法，進入臨床實習后，仍然是被動地跟隨老師查房，缺乏主動思考，不善于發(fā)現(xiàn)問題，不能獨立分析和解決問題。工作中，很多實習生只是以完成老師交代的工作、醫(yī)療文書的記錄為實習的主要內容。

考研也是影響臨床實習的重要因素之一，嚴峻的就業(yè)壓力使得很多實習生選擇就讀研究生作為畢業(yè)后的出路，忽視臨床實習，擠占本應用于實習的時間看書復習。在多因素的影響下，實習醫(yī)生臨床實習的效能逐漸下降。

2解決問題的思路

2.1加強教師隊伍的建設 帶教教師的專業(yè)素質對教學的影響較大。應挑選責任心強，臨床工作經(jīng)驗豐富，理論水平較好，具備主治醫(yī)生以上職稱的人員擔任帶教教師。參與臨床教學人員應該輪換，但在一段時間內相對固定。在教學期內，應注意臨床和教學工作的比例，以確保教學工作的完成。為調動臨床醫(yī)生臨床教學的積極性，科建立一系列有效的激勵政策。將臨床教學工作與個人、科室考核，甚至與醫(yī)生的晉升掛鉤。針對不斷變化教學形式，參與臨床實習教學的醫(yī)務人員，應該定期開展交流、培訓，加強溝通與協(xié)助，不斷提高教學水平。

2.2創(chuàng)造良好的臨床教學環(huán)境 婦產科的疾病發(fā)生均與內外生殖器相關聯(lián)，這些私密的部位，即使是醫(yī)生也不能隨便進行檢查，更不要說是實習醫(yī)生。這一診療特殊性使得婦產科臨床教學工作具有更大的難度。為了讓患者配合教學，必須與患者進行充分溝通，講明教學的重要性和必要性，希望患者配合教學工作。在醫(yī)患溝通的過程中，也使醫(yī)學生學生耳濡目染，深刻地體會以患者為中心的醫(yī)療服務理念。老師在進行教學活動前應關心患者，體貼患者，與患者進行真心的溝通，讓學生感受在臨床工作中如何給予患者的人文關懷；除了老師努力創(chuàng)造良好的實習環(huán)境，實習醫(yī)生應以醫(yī)生的身份嚴肅認真對待工作，學習運用適當?shù)姆椒芭c患者交流，熱情地為患者服務。

2.3堅持開展對實習同學的集中教學培訓，改進教學方法，除了給實習醫(yī)生安排的日常醫(yī)療工作，還應該安排定期的教學培訓。集中培訓在一定程度上彌補了師資和教學環(huán)境不足之處，提高了臨床教學的效率。其形式主要為教學查房，實習同學病例討論，小講課。

教學查房是指在帶教老師組織下，以學生為主的師生互動的以真實病例為教授內容并行歸納總結的臨床教學活動。婦產科教學查房中常見的問題是，①將教學查房與醫(yī)療查房合二為一，因臨床工作繁忙，很難堅持每周做到醫(yī)療查房，又完成教學查房，所以兩者合并是很多科室的做法和現(xiàn)狀。表面上是達到了一舉兩得，但實際上，長此以往，教師的教學意識將逐漸被淡化，學生的理論和操作水平均很難提高。因為教學查房與醫(yī)療查房不同，教學查房的對象是針對實習醫(yī)生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結合的問題；后者的對象是針對患者，目的是解決其診斷與治療的問題。②查房中主次把握不好，教學查房沒有提前通知學生，學生缺乏準備，沒有帶著問題參加查房，教學查房在學生毫無準備，完全處于被動的情況下進行，教學效果肯定就不理想[1]。③床旁查房是大家熟悉的方式，好處是實習醫(yī)生和房間內的患者都接受不同程度的授課，但在目前醫(yī)療的環(huán)境下，在患者及其他人面前討論病情并不恰當，因此教學查房，在床旁了解病情，在其他環(huán)境中進行分析病情和治療方案[2]。④教學查房中應該貫徹對學生對技能操作的培訓，但婦產科體格檢查的特殊性，使得在患者身上實施技能培訓是不可能的。因此，采用模型輔助教學解決?？茩z查的問題，借助教學模型進行雙合診，三合診，產科觸診等常規(guī)檢查，幫助學生掌握正確的手法，提高操作的熟練程度，從而增強實習醫(yī)生在患者身上實踐操作的自信心。

病例討論是培養(yǎng)臨床醫(yī)生系統(tǒng)臨床思維和綜合分析判斷能力的方法。在實習生的臨床實踐中，應該注意以下幾點，①由于受到時間和知識掌握程度的限制，過于復雜的病例不適合讓實習生練習。②在實踐中，應該為實習生組織專題病例討論。討論前讓學生熟悉患者的資料，復習有關的理論知識。③討論中讓每位同學發(fā)言，如果學生較多，也可以采用更靈活的方式，比如將同學分成幾個組，經(jīng)過小組討論后派代表發(fā)言，觀點不同之處，還可以通過辯論的方法討論。通過病例討論，幫助學生牢固地掌握婦產科常見病的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，治療方案，也有助于開拓性思維，自學能力培養(yǎng)。

小講課的內容應該是大學課時緊張而無法安排，然而臨床工作中時常接觸到的疾病，這些內容幫助完善學生的知識結構，包括胎心音電子監(jiān)護，羊水過多，羊水過少，早產，異常產褥。婦產科臨床癥狀鑒別要點、婦產科病歷書寫，婦產科臨床工作中醫(yī)患溝通技巧等等[3]。盡管講授法具有無法取代的簡捷和高效兩大優(yōu)點，在臨床實習教學中，小講課的形式應該由以老師為中心的模式向以學生為中心的模式轉移，避免繼續(xù)重復從書本到書本的模式，強調通過臨床實踐來讀書學習，通過實踐來強化，加深對理論知識的認識，這樣要比單純的講課起到事半功倍的效果。

進入臨床實習后，角色變了，但是大部分同學的學習方式并沒有跟著這些變化做相應的調整。這與我們長久以來的教學模式有關，從學前教育開始到高等教育，講授式的教學方法占據(jù)了主導地位。盡管被動學習和主動學習的轉變不可能在一朝一夕內完成，但老師在進行臨床教學的過程，有意識地引導、培養(yǎng)學生的自學能力。

2.4健全制度，嚴格管理 實習醫(yī)生在進入科室實習前，首先進行崗前培訓，幫助建立正確的學習態(tài)度和方法。校教務部從管理層面上進行把關，對實習生進行嚴格管理。學針對某些同學不找?guī)Ы汤蠋熀炞?，自行出科的情況，建立實習醫(yī)生信息管理系統(tǒng)，對實習生的轉科層層把關，只有完成上一站學習，通過后才能進入下一站學習，杜絕蒙混過關的心理。針對學生忽視實習重視考研的現(xiàn)狀，首先應該幫助學生建立正確的就業(yè)觀，同時，還應該完善有效的考評機制，在評價研究生入學考試成績的時候，應該結合實習同學的臨床實習成績，實踐技能操作水平綜合判斷。

參考文獻：

[1]侯效民.教學查房與其基本模式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（7）：417-418.

[2]李靖年，王鴻飛，朱桂香，等.教學查房規(guī)范化的基本理解與思考[J].醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版，2006，27（12）：71-72.

[3]蘇靜，陳敦金，生秀杰，等.婦產科實習教學中激發(fā)學習興趣、提高學習效果的方法探討[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（14）： 2286-2287.編輯/肖慧