1例黑熱病并發(fā)走馬疳、脾腫大患者的護(hù)理

摘要：報(bào)告1例黑熱病并發(fā)走馬疳、脾腫大患者的護(hù)理。該患者因無(wú)誘因發(fā)熱、B超示脾腫大伴乏力不適2年余加重15d入院，經(jīng)骨髓液涂片檢查報(bào)告骨髓見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)、利什曼抗體陽(yáng)性確診黑熱病，并給予銻劑及支持對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者銻劑治療1療程后走馬疳消退，發(fā)熱控制，脾臟明顯縮小，三系上升；2療程后出現(xiàn)脾梗塞；2月后好轉(zhuǎn)出院。在發(fā)熱及脾腫大原因明確前監(jiān)測(cè)生命體征、三系變化，加強(qiáng)飲食、口腔、心理護(hù)理，同時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理是該患者病情好轉(zhuǎn)并順利出院的有力保證。

關(guān)鍵詞：黑熱?。蛔唏R疳；脾腫大；護(hù)理

黑熱?。↘ala-azar）又稱(chēng)內(nèi)臟利什曼?。╒isceral Leishmaniasis），是由杜氏利什曼原蟲(chóng)（Leishmania donovani）引起，經(jīng)白蛉傳播的慢性地方性傳染病。潛伏期長(zhǎng)短不一，平均3～6個(gè)月。杜氏利什曼原蟲(chóng)屬人畜共患疾病。臨床上以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾臟腫大、消瘦、貧血、全血細(xì)胞減少及血漿球蛋白增高為特征。我國(guó)20世紀(jì)70年代以來(lái)一些地區(qū)不斷出現(xiàn)新感染內(nèi)臟利什曼病例，山東、河北、蘇北、皖北及新疆南部還出現(xiàn)了皮膚型黑熱病[1]。調(diào)查顯示，最近6年，在西部六?。ㄐ陆?、甘肅、內(nèi)蒙古、陜西、山西、四川）呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，每年新發(fā)生的病例數(shù)在400例左右。其中新疆、甘肅四川三省新發(fā)病例占全國(guó)新發(fā)病例的90%以上。2013年8月我科收治1例黑熱病的患者，該患者通過(guò)骨髓液涂片檢查確診為黑熱病并給予銻劑治療2個(gè)療程?；颊邽榻魇桌_診黑熱病病例，病情復(fù)雜嚴(yán)重，診療護(hù)理難度較大，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的積極治療護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，44歲，農(nóng)民，初中，因無(wú)誘因發(fā)熱、B超示脾腫大伴乏力不適2年余加重15d入院?；颊?年前無(wú)誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、乏力不適，無(wú)腹痛腹脹等不適癥狀，B超提示脾腫大。2年來(lái)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診均未查明脾腫大原因，未行特殊治療。入院前15d患者體溫38～39℃，自覺(jué)乏力不適加重并伴有左上腹陣發(fā)性脹痛不適而入我院求治。追問(wèn)患者病史得知患者2年前有甘肅省居住史。入院查體：腹部膨隆，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈曲張，左上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟肋緣下未觸及，脾臟腫大甲乙線長(zhǎng)15cm，甲丙線長(zhǎng)22cm，丁戊線長(zhǎng)8cm，莫菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音2～3次/min，未聞及異常血管雜音。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 1.00×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU） 35.24%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）31.0×109/L，血紅蛋白（Hb）51.0g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（ RBC ）1.36×1012/L；電解質(zhì)示：鉀K+ 3.08mmol/L；肝功能示：總膽紅素（TBIL） 10.14umol/L，直接膽紅素（DBIL） 3.36 umol/L ，白蛋白（ALB） 20.00g/L，球蛋白（GLO）95.00g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 7u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 23u/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞示：1.9；B超示：脾臟腫大；心電圖示： T波改變；CT示： 巨脾，門(mén)靜脈主干增粗，脾靜脈曲張，膽囊結(jié)石可疑。綜合以上檢查，入院初步診斷為：巨脾癥（血液系統(tǒng)疾?。?。于入院后15d做骨穿，取0.5ml骨髓液做細(xì)菌涂片，檢查結(jié)果示：黑熱病或組織胞漿菌??；為明確診斷，于入院16d再次行骨穿，并將骨髓液涂片送至上海疾病預(yù)防控制中心檢查，結(jié)果示：骨髓見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)，利什曼抗體陽(yáng)性。于入院后21d患者口腔周邊見(jiàn)走馬疳。入院后給予升白細(xì)胞、護(hù)肝、糾正貧血、升血小板、預(yù)防出血及感染、2療程銻劑等對(duì)癥支持等治療。通過(guò)積極保守治療，患者生命體征正常、平穩(wěn)，腹部稍膨隆，脾臟Ⅲ度腫大，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 4.82×109/L，NEU 72.74%，PLT 45×109/L，Hb 59.00g/L，RBC 1.92×1012/L；HCT20.00%。上腹部CT示：脾臟腫大伴脾梗塞，脾靜脈曲張。結(jié)合患者病史，目前仍采取保守治療，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；注意復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、B超CT、骨髓穿刺；及時(shí)觀察病情變化，如脾梗塞出現(xiàn)脾膿腫或壞死。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化 入院后要求患者適當(dāng)臥床休息，給予吸氧，嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、尿量變化，注意患者有無(wú)皮膚出血點(diǎn)，如病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。特別注意三系減少及其嚴(yán)重程度的評(píng)估，如有皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、發(fā)熱、黑便等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。建立安全可靠的血管通路，以免反復(fù)穿刺增加感染及出血的機(jī)會(huì)。同時(shí)按醫(yī)囑予以補(bǔ)液、輸血、止血、升白細(xì)胞、升血小板、銻劑治療等，觀察用藥后療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能。做好配血、輸血、急診止血的準(zhǔn)備。

2.2走馬疳、急性粒細(xì)胞缺乏癥的護(hù)理 走馬疳或稱(chēng)壞死性口腔炎，是患者口腔粘膜及其附近組織呈快速壞死，常有牙齦與頰粘膜開(kāi)始，迅速波及鼻、上顎、下頜、眼眶及咽部，甚至可能穿孔。急性顆粒型白細(xì)胞缺乏癥的出現(xiàn)，與黑熱病病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度，肝脾腫大程度，或已經(jīng)存在的貧血和白細(xì)胞減少程度均不成平行關(guān)系。應(yīng)置患者于單間，每日紫外線消毒病房，地面、物體表面予含氯消毒液擦拭。遵醫(yī)囑合理使用抗生素、升白細(xì)胞、升血小板等藥物治療，必要時(shí)輸血。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生及皮膚護(hù)理，給予漱口液漱口，用軟毛牙刷，同時(shí)做好生活護(hù)理。臥床休息，合理飲食，定期復(fù)查血常規(guī)。

2.3貧血與營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理 患者病程中食欲不佳，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，人軟乏力。在患者恢復(fù)正常飲食前，做好輸液管理，給予適量的液體輸入避免發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂。輸血補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充白蛋白。飲食宜清淡，高熱量、高蛋白、高維生素，容易消化，強(qiáng)調(diào)溫涼及少量多餐，注意食物色香味，避免過(guò)硬過(guò)辣等刺激性強(qiáng)的食物，創(chuàng)造良好就餐環(huán)境，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食含鐵豐富的食物。臥床休息，減少消耗，測(cè)體重1次/w，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。

2.4病原治療期間的護(hù)理 該患者采用的是銻劑治療的6d療法。常用5價(jià)制劑葡萄糖酸銻鈉（sodium stibogluconate），又稱(chēng)斯銻黑克，對(duì)杜氏利什曼原蟲(chóng)有很強(qiáng)的殺蟲(chóng)作用，療效迅速而顯著。少數(shù)患者有發(fā)熱、咳嗽、惡心嘔吐、腹痛、脾區(qū)痛及鼻出血等，患者誤認(rèn)為病情加重，易引起不良情緒，對(duì)治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真耐心聽(tīng)取患者主訴，親切安慰并及時(shí)對(duì)癥處理，增加患者舒適感。

2.5心理護(hù)理 由于患者患病時(shí)間長(zhǎng)，多次求治均未查明脾臟腫大原因，且本次住院時(shí)間亦達(dá)2月之久，對(duì)治療缺乏信心，表現(xiàn)出煩躁、焦慮的情緒。此時(shí)應(yīng)主動(dòng)聽(tīng)取患者傾訴，告知目前采取的治療措施及相應(yīng)作用，下一步的治療方案，使患者產(chǎn)生安全感、親切感、參與感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告知不良情緒會(huì)給病情帶來(lái)不良影響。加強(qiáng)家屬陪護(hù)，減少患者寂寞感，創(chuàng)造良好氛圍，減少環(huán)境改變引起的患者恐懼。

2.6舒適護(hù)理 患者肝脾腫大，腹壓增高，偶有脾區(qū)疼痛。應(yīng)協(xié)助患者采取半臥位，適量下床活動(dòng)，動(dòng)作緩慢輕柔，避免碰撞。遵醫(yī)囑給予利尿劑，準(zhǔn)確記錄尿量，密切觀察腹部情況。保持病房空氣清新，床單位整潔，穿棉質(zhì)透氣柔軟衣物。保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)給予開(kāi)塞露輔助排便，給予止痛劑如雙氯芬酸鈉栓納肛緩解腹痛。保持病室安靜，光線、溫濕度適宜以保證充足睡眠。體溫升高時(shí)及時(shí)予以高熱護(hù)理，做好口腔護(hù)理及生活護(hù)理。

2.7出院指導(dǎo) 該患者出院時(shí)生命體征穩(wěn)定，脾臟縮小，三系有所上升，脾梗塞，脾區(qū)疼痛不適緩解。出院時(shí)指導(dǎo)患者5～7d復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、B超；2～3w復(fù)查CT、骨髓穿刺等檢查。告知患者出院后應(yīng)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免碰撞，避免去人多的公共場(chǎng)所，如出現(xiàn)高熱、腹痛等情況應(yīng)及時(shí)返院就診；如因脾梗塞出現(xiàn)脾膿腫或脾壞死應(yīng)手術(shù)治療。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①體溫正常，癥狀消失，一般情況改善；②腫大的肝脾回縮；③血象恢復(fù)正常；④利什曼原蟲(chóng)消失；⑤治療結(jié)束隨訪6個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。如治療后病原仍可查到，脾明顯腫大并伴脾功能亢進(jìn)應(yīng)行脾切除術(shù)，術(shù)后再給予病原治療，治療1年后無(wú)復(fù)發(fā)者視為治愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.編輯/王海靜