單葉產(chǎn)鉗在新式剖宮產(chǎn)中的應用

摘要：目的 探討單葉產(chǎn)鉗在頭位剖宮產(chǎn)中的應用價值。方法 剖宮產(chǎn)術中共218例娩頭困難患者，按就診順序分為兩組，使用單葉產(chǎn)鉗娩出胎頭者為研究組，共109例；繼續(xù)采取其它方法手取娩頭者為對照組，共109例。比較兩組新生兒窒息、娩出時間間隔和產(chǎn)婦子宮切口延裂、腹直肌斷裂、新生兒產(chǎn)傷產(chǎn)褥病率情況。結果 研究組和對照組究組和對照組娩出時間間隔分別為（72±10.5）s和（123 ±35.3）s；新生兒窒息比例分別為4.59%、22.9%；腹直肌斷裂分別0、4.59%；產(chǎn)婦子宮切口延裂（撕延長度>2cm）分別為2.75%、11.01%；產(chǎn)褥病率分別為18.35%、38.53%；產(chǎn)傷發(fā)生比例分別為5.56%、4.59。兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息、產(chǎn)婦切口延裂、產(chǎn)褥病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組新生兒產(chǎn)傷比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論 在頭位剖宮產(chǎn)術中應用單葉產(chǎn)鉗，是一種安全可靠的方法，可減少母嬰并發(fā)癥，值得臨床應用。

關鍵詞：娩頭困難；新式剖宮產(chǎn)；單葉產(chǎn)鉗

新式剖宮產(chǎn)有手術時間短、切口美觀、術后恢復快等優(yōu)點，但腹壁橫切口較縱切口娩頭困難發(fā)生率較高[1]。隨著剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科中廣泛應用，為降低胎頭娩出困難發(fā)生率，降低新生兒窒息發(fā)生率，提高剖宮產(chǎn)術成功率，我院在新式剖宮產(chǎn)胎頭娩出困難時，應用單葉產(chǎn)鉗助娩，臨床取得良好效果，現(xiàn)將我院2011年6月～2013年5月單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術中應用資料整理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年6月～2013年5月在本院新式剖宮產(chǎn)時發(fā)生娩頭困難有218例。根據(jù)就診順序分為兩組，其中109例行單葉產(chǎn)鉗娩出為觀察組 ，109例采取其它方法后繼續(xù)手取胎頭為對照組。兩組孕婦均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，足月妊娠，年齡18～36歲，平均27.5歲，產(chǎn)次1～2次，手術指征為擇期手術、胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯等 ，兩組孕婦平均年齡、 孕周、 孕產(chǎn)次、手術指征、平均第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程、新生兒體重差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2方法 兩組剖宮產(chǎn)時均按照朱淑泓[2]的手術方法取子宮下段橫切口。手術由熟練掌握產(chǎn)科助產(chǎn)技術、相對固定的醫(yī)師完成 ，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。觀察組發(fā)現(xiàn)胎頭娩出困難后，術者右手掌插入胎頭與子宮切口下段之間，左手持單葉產(chǎn)鉗，鉗葉凹面朝向產(chǎn)婦腹壁，鉗葉沿右手掌心滑至胎頭下面后抽出右手，右手接左手鉗柄，助手適度按壓宮底，術者下壓產(chǎn)鉗鉗炳，上抬鉗葉，利用杠桿作用，輕輕上撬胎頭后經(jīng)子宮切口娩出。對照組通過繼續(xù)按壓宮底加手法旋轉(zhuǎn)胎頭、延長子宮切口和/或 剪斷腹直肌、上提胎肩加助手經(jīng)陰道上推胎頭等方法徒手娩出胎頭。常規(guī)徒手取胎頭時間計算方法、單葉產(chǎn)鉗助娩取出胎頭時間計算方法：均以破膜至胎頭娩出時間為計時段。從取頭到胎兒娩出超過40s即視為娩頭困難。 新生兒娩出1min進行Apgar評分，7分以下為窒息。圍手術期均常規(guī)用藥預防感染。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05對比有顯著性差異，研究有統(tǒng)計學意義。

2結果

研究組和對照組胎兒娩出時間間隔分別為（72±10.5）s和（123 ±35.3）s，研究組娩出時間間隔顯著少于對照組（P<0.01），見表1；研究組與對照組新生兒窒息比例分別為4.59%（5/109）、22.93%（25/109），產(chǎn)婦切口延裂（撕延長度>2cm）分別為2.75%（3/109）、11.01%（12/109），腹直肌斷裂分別0（0/109）、4.59 %（5/109）、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生比例分別為5.51%（6/109）、4.59%（5/109）、產(chǎn)褥病率分別為18.35%（20/109）、38.53%（42/109）。兩組產(chǎn)婦新生兒窒息、子宮切口延裂及產(chǎn)褥病對比有顯著性差異（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學意義；兩組腹直肌斷裂、新生兒產(chǎn)傷比較無顯著性差異（P<0.05），見表2。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的原因 新式剖宮產(chǎn)時，經(jīng)常遇到娩頭困難的情況。胎頭高浮手術時，因胎頭不固定，手及手臂不能有效著力 ， 手取胎頭可能將胎頭推向更高或滑向兩側(cè)造成娩頭困難； 產(chǎn)程后期改行剖宮產(chǎn)時，胎頭深嵌，娩出徑線增大， 加上胎頭緊貼恥骨，術者難以將手放入胎頭下方上托胎頭或/和旋轉(zhuǎn)胎方位，從而而導致娩頭困難，此外，產(chǎn)婦肥胖、腹直肌發(fā)達、麻醉效果不佳也是娩頭困難的原因[3，4]。

3.2剖宮產(chǎn)術中娩出困難對胎兒的影響 剖宮產(chǎn)術中因出現(xiàn)娩頭困難，延長了胎兒娩出時間，剖宮產(chǎn)術中子宮切開至胎兒娩出間隔延長是影響新生兒狀態(tài)的重要因素之一[2]。胎兒娩出間隔與新生兒Apgar評分成負相關，其臨界值為150s[5]。如果娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率增加。取胎頭耗時越長新生兒Apgar評分越低，其原因為時間越久，胎兒在外界空氣及術者對胎兒的操作刺激下呼吸幅度增大，吸入的羊水越多，同時，腹主動脈及下腔靜脈受壓時間延長后子宮胎盤的血流灌注減少，導致新生兒窒息。此外胎頭反復擠壓易發(fā)生低氧和高碳酸血癥，使新生兒Apgar評分降低[6]。上推胎頭和長時間擠壓胎頭還有可能導致新生兒顱內(nèi)出血。

3.3剖宮產(chǎn)術中娩頭困難對產(chǎn)婦的影響 長時間按壓宮底，增加肋骨骨折及肝臟破裂的風險。在產(chǎn)程后期改行剖宮產(chǎn) ，因胎頭與恥骨緊貼，術者一般很難將手放入胎頭下方上托胎頭和/或旋轉(zhuǎn)胎方位，加上胎頭深嵌于骨產(chǎn)道內(nèi)， 胎頭娩出徑線加大， 而此時的子宮下段常常十分菲薄， 所以很容易發(fā)生子宮切口撕裂，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率也相應增加 。此外，術者有時為了盡快娩出胎兒，常常采用延長子宮切口或剪斷腹直肌等方法以擴大出口，從而增加了患者的創(chuàng)傷。軟產(chǎn)道的壓迫時間長 、子宮下段切口的延伸或撕裂及腹直肌的斷裂、產(chǎn)程時間長造成產(chǎn)后出血率的上升[7]。而傷口撕裂、長時間取頭 、經(jīng)陰道上推胎頭等 ，還 可能增加患者的感染機會。

3.4單葉產(chǎn)鉗的優(yōu)點 單葉產(chǎn)鉗占據(jù)的面積比手要少， 且鉗葉光滑易滑入胎頭下方不易造成醫(yī)源性損傷；產(chǎn)鉗的力臂長于手腕，產(chǎn)鉗的撬力明顯大于手腕的撬力；此外，鉗葉與子宮切口間還可形成\"軌道\"，使胎頭沿選定的方向娩出，有效地避免胎頭被推離出口。在工作中，我們明顯感受到使用產(chǎn)鉗取頭比徒手取頭更加輕松有效。當前剖宮產(chǎn)術中應用產(chǎn)鉗助娩分雙葉產(chǎn)鉗助娩及單葉產(chǎn)鉗助娩兩種方法，部分學者認為雙葉產(chǎn)鉗具有受力均衡、牽引主動、不可滑脫和可作胎頭旋轉(zhuǎn)動作的優(yōu)點，主張使用雙葉產(chǎn)鉗助娩，但對初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦存在子宮切口裂傷率高的傾向[8]，另有學者認為單葉產(chǎn)鉗輔娩操作方便，不存在胎頭滑脫，對新生兒及產(chǎn)婦均無損傷的優(yōu)點，主張使用單葉產(chǎn)鉗輔娩[9，10]。至于術中使用何種產(chǎn)鉗輔娩，我們認為取決于術者的個人習慣及對二種產(chǎn)鉗助娩技術掌握的熟練程度。我院對109例孕婦剖宮產(chǎn)術中各種原因?qū)е碌娜☆^困難 ，均使用單葉產(chǎn)鉗助娩，全部一次取頭成功，本文通過兩組不同娩出方式的對比，兩組胎兒娩出時間間隔、 新生兒窒息、產(chǎn)婦子宮切口延裂、腹直肌斷裂、產(chǎn)褥病率比較，差異有統(tǒng)計學意義，新兒產(chǎn)傷比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，剖宮產(chǎn)應常規(guī)準備產(chǎn)鉗，估計徒手娩頭困難時要及時應用產(chǎn)鉗，產(chǎn)鉗取頭簡便易行，安全可靠，能明顯縮短胎兒娩出時間，對降低新生兒窒息率、減少母嬰并發(fā)癥有良好效果 ，值得臨床推廣。

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編輯/申磊