更年期抑郁癥病因及治療的中西醫(yī)研究

近年來，人類社會(huì)老齡化趨勢(shì)日漸加重，更年期抑郁癥的發(fā)病率也隨之呈現(xiàn)上升勢(shì)頭，逐漸引起了世界各國醫(yī)務(wù)人員的重視。抑郁癥狀是目前西方國家導(dǎo)致健康相關(guān)殘疾的主要病因，也是引起疾病負(fù)擔(dān)的第二大因素[1]。更年期抑郁癥是一種慢性易復(fù)發(fā)疾病。男女均可發(fā)病，但臨床上以女性癥狀較為突出。女性比男性患病的風(fēng)險(xiǎn)更高，主要是因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間較長，通常從圍絕經(jīng)期開始甚者持續(xù)到絕經(jīng)后多年[2，3]。各國女性更年期抑郁癥的患病率各不相同，中國北京24%，土耳其25%，西班牙40%，美國費(fèi)城50%，而墨西哥則高達(dá)52%[2，4-7]。在我國的臺(tái)灣地區(qū)，更年期婦女抑郁癥的患病率也達(dá)31%～36%[8，9]。抑郁癥狀會(huì)嚴(yán)重影響更年期婦女的日常工作和生活，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致自殺[2]。因此，研究更年期抑郁癥的相關(guān)誘發(fā)因素及其治療是非常有必要的。

1發(fā)病原因

1.1西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理 1999年國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)對(duì)更年期的相關(guān)概念進(jìn)行了界定：絕經(jīng)前期（premenopause）指末次月經(jīng)前的整個(gè)生殖期；圍絕經(jīng)期（perimenopause）指臨近絕經(jīng)的階段（內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)及臨床特征上出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)的跡象）和絕經(jīng)后1年；絕經(jīng)后期（postmenopause）指末次月經(jīng)后時(shí)期，不論是人工絕經(jīng)還是自然絕經(jīng)；更年期（climacteric）指婦女衰老的一個(gè)階段，其特征是從生殖期到非生殖狀態(tài)的過渡，包括了圍絕經(jīng)期。更年期女性激素變化劇烈，最顯著的變化就是雌激素分泌減少，雄激素下降，卵泡刺激素FSH和促黃體生成素LH等促性腺激素代償性增加，泌乳素水平降低[10]。更年期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的植物神經(jīng)功能紊亂、生殖系統(tǒng)萎縮等一系列精神及軀體癥狀[11]。

抑郁癥是一組情感性障礙或心境障礙，主要以抑郁為主要癥狀。其誘發(fā)原因具有多樣性。更年期抑郁癥則特指處于更年期的患者的抑郁癥狀（大多發(fā)生在45～55歲），早期多以神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為主，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)情緒緊張、焦慮抑郁、善疑敏感等癥狀，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能障礙，可歸入情感障礙類別[12]。其主要心理特征表現(xiàn)為： 情緒波動(dòng)較大、容易緊張、善怒、抑郁焦慮、記憶力減退、注意力難以集中、睡眠障礙甚至失眠，部分患者常自感頭暈乏力、頭痛耳鳴等。這些癥狀具有持續(xù)性、多變性等特點(diǎn)，特異性不明顯。

目前更年期抑郁癥發(fā)生的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。關(guān)于更年期抑郁發(fā)病機(jī)理的假說大致有以下幾個(gè)方面：①神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說（包括雌激素、孕激素下降引起的抑郁）。②神經(jīng)生化學(xué)說（單胺類神經(jīng)遞質(zhì)異常，額葉區(qū)5-羥色胺下降）。③受體功能學(xué)說。④第二信使系統(tǒng)平衡失調(diào)學(xué)說等[12]。多數(shù)學(xué)者支持更年期抑郁與雌激素衰退的相關(guān)性學(xué)說，但這一學(xué)說也不具有特異性。近年來有一些關(guān)于雄激素和抑郁癥的相關(guān)性研究表明，雄激素能提高圍絕經(jīng)期女性患者的認(rèn)知能力和免疫功能，并增強(qiáng)性功能以改善患者的生活質(zhì)量[13]。另外，隨著近年來更年期相關(guān)課題的增多，許多研究發(fā)現(xiàn)更年期抑郁癥的發(fā)生與個(gè)人體質(zhì)、患病史、生育情況等相關(guān)，也受家庭、社會(huì)、工作、生活等環(huán)境因素的影響而表現(xiàn)的輕重程度不一[14]。

1.2中醫(yī)的病因病機(jī) 古代醫(yī)籍雖未出現(xiàn)更年期抑郁癥的病名，也無專篇記載，但根據(jù)本病的癥狀及病因，發(fā)現(xiàn)其與祖國醫(yī)學(xué)中\(zhòng)"臟躁\"、\"百合病\"、\"郁證\"、\"失眠\(yùn)"、\"癲證\"、\"絕經(jīng)前后諸病\"等病聯(lián)系密切。如漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出：\"婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸。\"所謂\"臟躁\"，即婦人無故悲傷欲哭，不能自控，精神恍惚，憂郁不寧，呵欠頻作，甚則哭笑無常。其癥狀與抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)有相似之處。

《素問·上古天真論》曰：\"女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長：二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。\"這是女性生長衰老的自然規(guī)律，大多數(shù)婦女可以通過自我調(diào)節(jié)安然度過更年期，但也有約1/6的患者由于受疾病情況、家庭社會(huì)環(huán)境和精神壓力的影響，不能很好的調(diào)節(jié)這一生理變化，最終導(dǎo)致沖任陰陽失調(diào)而發(fā)病?！端貑枴ちo(jì)大論》中早就指出情志的變化可以使人體內(nèi)部陰陽失調(diào)而導(dǎo)致多種病癥，治則\"木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁瀉之，水郁折之，然調(diào)其氣。\"其中\(zhòng)"木郁達(dá)之\"就是指肝氣郁結(jié)，通達(dá)調(diào)暢以瀉之。朱丹溪就是以此作為基礎(chǔ)提出了\"血?dú)鉀_和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。\"的理論，并制越鞠丸以治\"六郁\"，臨床上用于治療更年期抑郁癥也得到了良好的效果?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：\"七情不快，郁久成病。\"指出肝氣不舒則亦變病。現(xiàn)代研究也印證了這一觀點(diǎn)。劉艷玲等[15]認(rèn)為該病的發(fā)生是由女性年屆七七，肝腎漸虛，若有思慮過度，營血暗傷：或憂傷慍怒，氣結(jié)生痰，日久而致心腎不交，陰陽失衡，心神內(nèi)亂，終致臟腑功能失調(diào)，故而發(fā)為抑郁、焦慮為病。周福生教授提出了\"交通心腎，滋水清肝，三臟同治\"的理論，其團(tuán)隊(duì)也從理論基礎(chǔ)、臨床療效等方面印證了\"心-肝-腎\"三臟模式對(duì)于辨治更年期綜合征的有效性[16]。

2治療方法

2.1西藥治療 由于更年期抑郁癥的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，僅通過單一的方法治療難以獲得理想的效果，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)充激素治療能夠作為有效的途徑之一。單用激素的療法一般適用于伴有明顯血管運(yùn)動(dòng)癥狀的患者，或是更年期癥狀較輕者。因其可以減輕烘熱、盜汗癥狀，有效改善睡眠質(zhì)量[12]。Schmidt等[17]采用皮貼17β雌二醇（0.05mg/d）與安慰劑對(duì)照治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，兩者進(jìn)行比較，3w后發(fā)現(xiàn)，接受雌二醇治療的患者抑郁癥評(píng)分降低，而且選擇性情緒和行為有所改善，這說明雌激素治療情感性疾病有獨(dú)立作用。但是如果為重度抑郁，或既往有抑郁癥史，或雌激素治療6w無效者，則需考慮合用抗抑郁藥。Schneier 等[18]研究顯示，氟西汀聯(lián)合雌激素治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用抗抑郁藥或雌激素。有研究表明加抗抑郁藥可以提高其抗抑郁效果，縮短治療起效時(shí)間[19]。另外也有研究認(rèn)為運(yùn)用雄激素能改善性欲及睡眠，提高患者的自我評(píng)價(jià)，緩解抑郁心境，其作用機(jī)理在于模擬正常人體內(nèi)各種激素比例，但對(duì)于雄激素替代的安全性及不良反應(yīng)仍缺乏系統(tǒng)研究[20]。

2.2中藥治療 中醫(yī)藥治療主要是通過辨證論治，對(duì)不同類型的不同患者采用個(gè)體化治療，且中藥毒副作用小，遠(yuǎn)期療效較好。許鳳全等用補(bǔ)腎疏肝化瘀方內(nèi)服配合活血通絡(luò)溫陽的中藥足浴治療更年期抑郁癥46例，治療4w后評(píng)定療效，總有效率87.0%[21]。中西醫(yī)聯(lián)合治療多能見效快、效果好，如張曉玲用中西醫(yī)聯(lián)合治療更年期焦慮抑郁癥236例，其中氟哌塞頓美利曲辛片聯(lián)合中藥治療組自治療2w起HAMA及HAMD評(píng)分即有明顯下降且不良反應(yīng)較少[22]。楊春選取門診50例患者，隨機(jī)分組，分別予以黛力新治療或含有中藥成分的安樂片加黛力新，以漢密頓焦慮量（HAMA）和抑郁量（HAMD）作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)治療6個(gè)療程，觀察結(jié)果顯示聯(lián)合治療組優(yōu)于單用西藥組[23]。

2.3針灸治療 針灸治療也是中醫(yī)治療疾病的一大特色。吳建新運(yùn)用針灸加耳穴治療更年期抑郁癥40例，6w后對(duì)比療效，結(jié)果針刺加耳穴的治療組優(yōu)于服用百憂解的對(duì)照組[24]。解玉慶等采用針?biāo)幗Y(jié)合治療更年期抑郁癥30例。針?biāo)幗M選取百會(huì)、四神聰、神門、安眠等作為主穴，配合中藥逍遙散加減治療，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀膠囊觀察3個(gè)療程，針?biāo)幗M總有效率93.3%，優(yōu)于對(duì)照組 [25]。

2.4心理干預(yù) 女性的圍絕經(jīng)期多發(fā)生在45～55歲。這一時(shí)間段女性本身肩負(fù)的家庭、社會(huì)及工作壓力就很大，很容易發(fā)生心理紊亂。各種來自外界或自身的壓力， 例如：性角色、婚姻狀況、子女問題、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位的壓力及喪失親人的痛苦等等，尤其容易使更年期婦女產(chǎn)生各種抑郁或是焦慮癥狀。而情緒波動(dòng)甚至煩躁抑郁癥狀，或性生活質(zhì)量下降等情況也嚴(yán)重影響了婦女的生活質(zhì)量[26]。這些都可能與圍絕經(jīng)期抑郁障礙的發(fā)生有關(guān)。因此面對(duì)處在更年期這一轉(zhuǎn)折時(shí)期的女性，社會(huì)及相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳更年期的相關(guān)知識(shí)，幫助婦女正確認(rèn)識(shí)更年期綜合癥。家庭成員尤其是丈夫及子女應(yīng)更加關(guān)心和體貼處于非常時(shí)期的女性。幫助其減輕精神壓力，調(diào)暢心情。黃維站等[27]將95例患有更年期抑郁癥的患者隨機(jī)分為對(duì)照組即僅用抗抑郁藥物治療，干預(yù)組即同時(shí)進(jìn)行了心理干預(yù)治療，并以Zung的焦慮（SAS）和抑郁（SDS）自評(píng)量表作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療10w后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在配合音樂療法、心理咨詢、松弛療法、暗示療法、森田療法等心理干預(yù)之后，總有效率達(dá)到97.92%，明顯2高于對(duì)照組的74.47%。

綜上所述，女性更年期抑郁癥不僅僅是生理上植物功能紊亂和內(nèi)分泌功能失調(diào)的問題，同時(shí)還涉及心理上情緒紊亂的過程。能夠影響其發(fā)病的內(nèi)在和外在因素眾多，因此無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，在病因病機(jī)和治療方面都還需要深入研究。但至少目前能夠達(dá)成共識(shí)的是，緩解和治療女性更年期抑郁癥，不僅需要藥物治療和自身調(diào)暢情志，更需要來自家庭乃至社會(huì)的共同關(guān)心和幫助。最終根據(jù)每個(gè)人的具體情況，中、西醫(yī)聯(lián)合治療，再輔以心理干預(yù)，形成個(gè)性化的治療方案能夠增強(qiáng)治療效果，這必將成為今后的治療趨勢(shì)。

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編輯/申磊