輸卵管積水造口及輸卵管結(jié)扎對卵巢功能、IVF—ET結(jié)局的影響

摘要：目的 探討腹腔鏡下輸卵管積水造口術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)對卵巢儲(chǔ)備功能、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）臨床結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析2012年1月～12月在珠海市婦幼保健院生殖中心因輸卵管因素不孕行IVF-ET治療的患者180例。分為三組：A組，腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)60例；B組，腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)60例；C組，輸卵管阻塞無伴積水60例。比較三組患者在IVF-ET周期中卵巢對超排卵的反應(yīng)性以及臨床結(jié)局。 結(jié)果 三組患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、Gn用量、Gn使用天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、取卵日E2、獲卵數(shù)、受精率、種植率、可移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組的流產(chǎn)率、異位妊娠率高于A、C組，但無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 輸卵管近端結(jié)扎術(shù)不影響卵巢功能，可改善妊娠結(jié)局，是IVF-ET前輸卵管積水預(yù)處理較適宜的手術(shù)方式。輸卵管造口術(shù)可能增加流產(chǎn)率、異位妊娠率，臨床上選擇輸卵管造口術(shù)處理積水患者須慎重。

關(guān)鍵詞：輸卵管積水；體外受精-胚胎移植；輸卵管造口術(shù)；輸卵管結(jié)扎術(shù)

輸卵管性不孕是造成女性不育的主要原因之一，而慢性輸卵管炎引起的輸卵管積水在輸卵管病變中又最為常見，是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）最主要的適應(yīng)癥。近年研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水會(huì)影響IVF-ET結(jié)局，輸卵管積水患者的種植率、臨床妊娠率顯著降低。因而臨床工作中，須在IVF-ET治療前對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理，方式包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管造口術(shù)等。目前IVF-ET治療前對輸卵管積水采取何種方式處理，是否影響卵巢反應(yīng)以及臨床結(jié)局尚無統(tǒng)一定論。本研究通過比較IVF-ET治療前對輸卵管積水不同處理方式，探討其對卵巢功能以及臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～12月在珠海市婦幼保健院生殖中心因輸卵管因素不育行IVF-ET治療的患者180例，其中予以不同處理的輸卵管積水患者120例，同期因輸卵管阻塞致不育而無積水患者60例。根據(jù)IVF-ET前輸卵管積水的不同腹腔鏡處理方式分組：A組，雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)60例，年齡（33.09±4.16）歲，不育年限（6.04±4.28）年；B組，雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)60例，年齡（33.79±4.89）歲，不育年限（5.70±3.58）年，行IVF-ET治療前經(jīng)B超檢查無積水征象或經(jīng)子宮輸卵管碘油造影檢查（HSG）示無積水復(fù)發(fā)；C組，輸卵管阻塞且不伴積水60例，年齡（34.51±5.30）歲，不育年限（5.01±4.23）年，經(jīng)HSG診斷為雙輸卵管阻塞，無輸卵管積水。納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)周期規(guī)律；②男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往卵巢手術(shù)史者；②多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病者；③子宮內(nèi)膜異位癥者；④子宮肌瘤、子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連者。

1.2方法

1.2.1控制性超排卵及胚胎移植方案 研究對象主要采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）長方案降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第3d后予以人重組促卵泡激素（recombination-follicle stimulating hormone，r-FSH）、尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）進(jìn)行控制性超排卵，在注射HCG后 36h～38h陰道超聲指導(dǎo)取卵，將卵母細(xì)胞培養(yǎng)3h～6h后行體外受精。受精后16h～20h觀察原核形成情況，并繼續(xù)培養(yǎng)3d，每天觀察胚胎卵裂球數(shù)，并于取卵后第3d移植胚胎。于取卵后第2d起，肌注黃體酮60mg/d行黃體支持治療。胚胎移植后第14d通過測定血清中HCG濃度，判斷是否妊娠。移植后第30d經(jīng)陰道B超檢查見宮腔內(nèi)有孕囊者為臨床妊娠。

1.2.2臨床資料收集 患者在行IVF-ET治療前于月經(jīng)周期第3d空腹抽肘靜脈血測定基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平，采用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法。進(jìn)入IVF-ET治療周期后，記錄患者年齡、不孕年限、HCG日內(nèi)膜厚度、促性腺激素（gonadotropin ， Gn）用量、用藥天數(shù)、取卵日E2水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1輸卵管積水不同處理方式對控制性超排卵（COH）的影響 三組間年齡、不育年限、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。雖然A組的Gn用量及天數(shù)較B、C組增加，取卵日E2水平較B、C組降低，但上述指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。C組的獲卵數(shù)較A、B組減少，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。（見表1）。

2.2輸卵管積水不同處理方式對IVF-ET結(jié)局的影響 三組患者的受精率、可移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），B組的流產(chǎn)率、異位妊娠率高于A、C組，A組的流產(chǎn)率低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表2）。

3討論

輸卵管性不孕是IVF-ET最常見的適應(yīng)癥，占50%左右。1991年Lejeune首先報(bào)道輸卵管積水可降低IVF-ET的種植率，隨后大量國內(nèi)外研究亦發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水會(huì)對IVF-ET結(jié)局產(chǎn)生影響[1～4]?？赡艿淖饔脵C(jī)制包括輸卵管液的毒性作用、子宮內(nèi)膜容受性受損、機(jī)械性沖刷干擾胚胎種植等[5～7]。因而在IVF-ET治療前，對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理是十分必要的[8，9]。目前主要采取的方式有輸卵管切除、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管造口術(shù)、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽液術(shù)等。輸卵管切除術(shù)是解決積水、防止再發(fā)的根治性手術(shù)，但其對卵巢儲(chǔ)備功能可能存在負(fù)面作用[10，11]，而超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽液術(shù)后復(fù)發(fā)率高[12]，因此這兩種方式只適合部分患者。目前，對于輸卵管造口術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)兩種方式對卵巢功能、IVF-ET結(jié)局的影響存在爭議。

3.1輸卵管積水處理方式對卵巢儲(chǔ)備功能的影響 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，卵巢的血液供應(yīng)主要來自于子宮動(dòng)脈自宮角分出的卵巢支與卵巢動(dòng)脈在輸卵管-卵巢系膜內(nèi)吻合形成的動(dòng)脈弓。由于輸卵管與卵巢的血液供應(yīng)存在多處交通，輸卵管手術(shù)或多或少都會(huì)損傷系膜內(nèi)的血管網(wǎng)，因而臨床上，對于輸卵管手術(shù)是否影響卵巢功能的研究，結(jié)論不一。李柳銘[13]等發(fā)現(xiàn)，單側(cè)輸卵管手術(shù)術(shù)側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、HCG日≥14mm卵泡數(shù)以及獲卵數(shù)明顯較健側(cè)卵巢少，認(rèn)為無論輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)還是切除術(shù)，均會(huì)影響卵巢血液供應(yīng)，降低卵巢儲(chǔ)備功能。張金玉等[14]認(rèn)為，輸卵管手術(shù)范圍越大損傷越大，Gn用量越多，獲卵數(shù)越少。而不少國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管結(jié)扎術(shù)前后的基礎(chǔ)FSH水平相當(dāng)，提示輸卵管結(jié)扎術(shù)不降低卵巢反應(yīng)性[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，輸卵管結(jié)扎術(shù)組的基礎(chǔ)FSH水平、LH水平、E2水平、獲卵數(shù)與阻塞組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然結(jié)扎組的Gn用量及天數(shù)較阻塞組增加，取卵日E2水平較阻塞組降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而輸卵管造口組的上述指標(biāo)間與阻塞組相比，無顯著性差異。結(jié)果提示，輸卵管造口術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)對卵巢儲(chǔ)備功能沒有顯著影響，不會(huì)降低卵巢對COH的反應(yīng)性。與李柳銘等[13]、張金玉等[14]研究結(jié)果不一致，可能與術(shù)中手術(shù)操作技巧、熟練程度有關(guān)。

3.2輸卵管積水處理方式對IVF-ET結(jié)局的影響 目前，關(guān)于輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管造口術(shù)對IVF-ET結(jié)局的影響，文獻(xiàn)報(bào)道不一致。朱湘紅等[17]研究表明，輸卵管近端結(jié)扎術(shù)可改善IVF-ET結(jié)局，而輸卵管造口術(shù)雖然使臨床妊娠率有一定程度的改善，但與積水組相比無顯著性差異。楊海燕等[18]研究亦顯示，輸卵管近端結(jié)扎術(shù)后胚胎植入率、臨床妊娠率明顯提高，但輸卵管造口組的臨床妊娠率與積水組無顯著性差異，且造口術(shù)后1年出現(xiàn)不同程度積水復(fù)發(fā)，有較高的流產(chǎn)率、異位妊娠率。而Taylor等[19]認(rèn)為，如果輸卵管功能嚴(yán)重?fù)p害，輸卵管造口術(shù)后再行IVF-ET，也將提高妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，輸卵管結(jié)扎組、造口組的可移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率分別與阻塞組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸卵管造口組的流產(chǎn)率、異位妊娠率高于阻塞組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，輸卵管積水行結(jié)扎術(shù)或造口術(shù)不影響卵巢儲(chǔ)備功能，并且可能改善臨床妊娠率。但輸卵管造口術(shù)后行IVF-ET可能增加流產(chǎn)、異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)為IVF-ET前輸卵管積水預(yù)處理較為理想的手術(shù)方式。但臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適合的處理方式，對于輸卵管積水不嚴(yán)重，患者暫無接受輔助生育技術(shù)治療的意愿，則可行輸卵管造口術(shù)，但須嚴(yán)密監(jiān)測異位妊娠的發(fā)生；否則應(yīng)選擇輸卵管結(jié)扎術(shù)為宜，爭取獲得良好的IVF-ET結(jié)局。

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