國產(chǎn)鎖骨鉤鋼板在臨床的應(yīng)用體會(huì)

摘要：鎖骨骨折占全身骨折4%，占肩胛帶骨折的35%～45%，鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的1%～12%[1]。傳統(tǒng)的治療方法為：張力帶、克氏針、螺釘固定。缺點(diǎn)：內(nèi)固定容易斷裂，松動(dòng)，移位，對(duì)三角肌影響較大，一般不敢早期活動(dòng)。肩鎖鉤鋼板起源于歐洲，經(jīng)過長時(shí)間的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)多（固定牢靠，無斷釘，可早期活動(dòng)），術(shù)后效果理想[2，3]，文獻(xiàn)報(bào)道副作用很少。

關(guān)鍵詞：鉤鋼板 鎖骨骨折 肩鎖關(guān)節(jié)脫位

1 資料與方法

1.1一般資料 肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例，PostⅢ型17例， PostⅣ型2例， PostⅤ型1例， PostⅥ型1例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折10例，均為NeerⅡ型。肩鎖關(guān)節(jié)脫位（PostⅢ型）合并NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折1例。其中男25例，女7例。年齡17～65歲，平均37.5歲。傷后至手術(shù)時(shí)間為8～72h，平均40h。鋼板取出時(shí)間為術(shù)后9～18個(gè)月，平均11個(gè)月。隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，平均10個(gè)月，5例失隨訪。

1.2肩鎖關(guān)節(jié)脫位Post分型[4] I級(jí)輕度損傷，肩鎖關(guān)節(jié)部分韌帶損傷；II級(jí)中度損傷，肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂，常引起肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；III級(jí)重度傷，肩鎖、喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位；IV級(jí)肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折，軟組織損傷嚴(yán)重或鎖骨外端頂破關(guān)節(jié)囊呈紐扣式損傷；V級(jí)鎖骨向后脫位，位于肩峰后面；VI級(jí)鎖骨外端向下脫位，喙鎖韌帶斷裂。

1.3方法

1.3.1適應(yīng)癥 肩鎖關(guān)節(jié)脫位TOSSYⅡ和TOSSYⅢ型；肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位伴有明顯疼痛；鎖骨遠(yuǎn)端骨折或伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；肩鎖關(guān)節(jié)脫位（postⅢ分型以上）；鋼板應(yīng)盡量選擇小巧的國產(chǎn)鋼板。

1.3.2手術(shù)方法 頸叢或全身麻醉下，取仰臥位患肩墊高約30°，沿肩峰至鎖骨中點(diǎn)弧形切開皮膚及皮下組織，暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶或鎖骨遠(yuǎn)端骨折處 。本組病例僅有1例修復(fù)喙鎖韌帶。

鋼板鉤的插入：注意緊靠肩峰下骨皮質(zhì)插入，避免鎖骨鉤偏向近側(cè)。使其位于肩峰骨與骨膜之間，以免損傷影響肩峰下關(guān)節(jié)。

固定鋼板：國產(chǎn)肩鎖鉤鋼板（威高、奧斯邁為代表）。鎖骨鉤鋼板的特點(diǎn)：關(guān)節(jié)橋接杠桿原理，動(dòng)力加壓鋼板孔設(shè)計(jì)，鎖骨遠(yuǎn)端圓弧解剖型設(shè)計(jì)，高質(zhì)量的不銹鋼或鈦合金板材，3.5mm螺釘。

1.4術(shù)后處理

1.4.1所有病例均未用外固定保護(hù)，一般在術(shù)后第3d即開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4.2術(shù)后評(píng)價(jià) 采用Constant Murley[5]綜合評(píng)分法：疼痛 （15分）；日?；顒?dòng) （20分）：含工作、娛樂、睡覺10分及上舉位置10分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （40分）：含外展、屈曲和內(nèi)外旋各10分；力量 （25分）；總分為100分，分?jǐn)?shù)愈高，功能愈佳。

2 結(jié)果

術(shù)后患者平均Constant評(píng)分為89（86～96）（健側(cè)的95%），其中外展活動(dòng)平均評(píng)分為7.9（4～10）（健側(cè)的88%），內(nèi)固定取出后患肩平均Constant評(píng)分為92（86～98）（健側(cè)的98%），其中外展活動(dòng)平均評(píng)分為8.8（6～10）（健側(cè)的98%）。所有患者在鋼板取出后無肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或鎖骨再骨折發(fā)生。

3 討論

3.1肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面和鎖骨肩峰關(guān)節(jié)面構(gòu)成，穩(wěn)定靠：①肩鎖韌帶 ；②喙鎖韌帶（包括錐狀韌帶和斜方韌帶 ；③三角肌及斜方肌的腱性部分。肩鎖關(guān)節(jié)的作用：①可使肩胛骨垂直上下移動(dòng)，如聳肩；②可使肩胛骨關(guān)節(jié)盂向前后活動(dòng)，如向前擊拳，只要喙鎖韌帶完整，一般只能引起肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，如肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊完全斷裂，將引起鎖骨肩峰關(guān)節(jié)面在肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面上的過度前后活動(dòng)，經(jīng)常是向后的活動(dòng)，X線顯示關(guān)節(jié)間隙增大，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位如未加處理，其后果是肩上舉削弱，舉重能力下降，上臂的抬舉需要鎖骨沿其長軸旋轉(zhuǎn)，如肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)穿針或穿過鋼絲，將阻止其旋轉(zhuǎn)，喙鎖韌帶在肩胛骨外旋時(shí)發(fā)揮重要作用，因此在重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位（PostⅢ-Ⅵ型）或NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，修復(fù)喙鎖韌帶是在術(shù)中要考慮到的。仲彪等[6]認(rèn)為，對(duì)于新鮮脫位骨折，通過鎖骨鉤鋼板可以使鎖骨與喙突之間的距離恢復(fù)到正常位置，故一般無需作喙鎖韌帶的人工修復(fù)。

3.2常見有哪些并發(fā)癥 鉤的位置不良（包括鎖骨壓得過低，向后移位造成肩鎖關(guān)節(jié)間隙增大），故鉤插入應(yīng)緊貼肩峰，否則會(huì)有過多的軟組織嵌在鉤與肩峰間，從而使鎖骨壓得過低，后期活動(dòng)可導(dǎo)致螺絲釘被撥出。

肩峰下撞擊癥：1972年由Neer[7]首先提出，疼痛與鎖骨鉤插入關(guān)節(jié)囊過長有關(guān)，鎖骨鉤撞擊肱骨頭而引起疼痛。術(shù)中選擇長度適中的鉤鋼板可避免撞擊的發(fā)生。

4 結(jié)論

國產(chǎn)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有操作簡單、固定牢靠，手術(shù)時(shí)間短，出血少，可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，較克氏針、單純螺絲釘固定有明顯優(yōu)勢，且國產(chǎn)鋼板價(jià)格較低，普通人群易于承受，適合基層醫(yī)院使用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Henkel T， Oetiker R， Hackenbruch W. Treatment of fresh tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary with the clavicrlar hooked plate.Swiss surg，1997，3：160-166.

[4]Post M. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations.Clin Orthop，1985，200： 234-247.

[5]Constant CR， Murley AH， A clinical method of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop，1987，（214）： 160-164.

[6]仲彪，陳華，孫輝，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（1）：41.

[7]Neer CS 2nd Anterior acrom iophasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder a prelim inary report[J]J Bone Joint surg（AM），1972，54：41-51.

編輯/哈濤