21例新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理體會

摘要：新生兒窒息是指由于產(chǎn)前，產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病，它是新生兒生后常見的緊急癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一[1]。需爭分奪秒地?fù)尵茸o(hù)理。采取恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)與護(hù)理措施，可以有效地阻止因窒息而導(dǎo)致的不良后果。及時、準(zhǔn)確、穩(wěn)妥的復(fù)蘇技術(shù)及復(fù)蘇后全面細(xì)致的護(hù)理可減少并發(fā)癥，提高新生兒的生存率及生存質(zhì)量。我科于2012年01月～12月依據(jù)衛(wèi)生部2007年修訂的《新生兒復(fù)蘇技術(shù)指南》對21例新生兒窒息實(shí)施規(guī)范有效的復(fù)蘇技術(shù)，取得滿意效果。

關(guān)鍵詞：新生兒窒息；復(fù)蘇；護(hù)理體會

1資料與方法

1.1一般資料 2012年01月～12月我院產(chǎn)科分娩新生兒1082例（其中陰道分娩735例，剖宮產(chǎn)347例），發(fā)生新生兒窒息21例（占1，94%）。根據(jù)生后1min Apgar評分：輕度窒息（Apgar評分4～7分）18例（占86%），重度窒息（Apgar評分0～3分）3例（占14%）。21例新生兒中，產(chǎn)前孕齡32～42+2w，其中早產(chǎn)兒3例，足月兒16例，過期產(chǎn)兒2例。窒息原因：①急性胎兒宮內(nèi)窘迫16例（占76.19%）；②單純早產(chǎn)1例（占4.76%）；③妊娠并發(fā)癥合并早產(chǎn)2例（占9.52%）；④足月妊娠，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩1例（占4.76%）；⑤新生兒先心病1例（占4.76%）。

1.2復(fù)蘇方法 胎兒一經(jīng)娩出，即快速評估五項指標(biāo)：是否足月、羊水清否、有無呼吸、肌張力、膚色；初步復(fù)蘇后評價三項指標(biāo)：呼吸、心率和膚色；按照ABCDE方案有效復(fù)蘇，要堅決摒棄舊法復(fù)蘇中的不良做法，積極采取各種措施達(dá)到A（暢通呼吸道），應(yīng)用正確方法建立B（有效呼吸）和C（正常循環(huán)），必要時進(jìn)行D（藥物治療），E（評價、監(jiān)護(hù)）必不可少。

1.3結(jié)果 本文21例病例中，經(jīng)過上述有效的復(fù)蘇、治療與護(hù)理后，均搶救成功，成功率100%。

2護(hù)理

2.1復(fù)蘇準(zhǔn)備 做到早預(yù)防、早判斷、早復(fù)蘇。要糾正或改善有可能發(fā)生窒息的產(chǎn)前不良因素；對有可能發(fā)生的窒息要有一定的識別能力；要做好復(fù)蘇前人員和物質(zhì)的準(zhǔn)備。每一位產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)人員都要掌握嫻熟的復(fù)蘇技能。復(fù)蘇的器械與設(shè)備有：新生兒輻射暖臺、Delee吸管、喉鏡、氣管導(dǎo)管、低壓吸引器，氧源、氧導(dǎo)管、濕化瓶、面罩、復(fù)蘇囊，臍靜脈插管包、導(dǎo)管，以及一些輔助用品如聽診器、剪刀、膠布等。復(fù)蘇的常用藥品有：腎上腺素、生理鹽水、碳酸氫鈉以及納洛酮等。要保持器械設(shè)備性能良好以及藥品在有效期內(nèi)。

2.2復(fù)蘇護(hù)理

2.2.1保暖 將輻射暖臺溫度調(diào)至28～30℃并最好保持1h以上，以備新生兒斷臍后使用。新生兒出生后立即擦干體表羊水以減少散熱。

2.2.2清理呼吸道 胎頭娩出后不必急于娩出胎肩，先用擠壓法清理鼻咽部羊水和黏液。胎兒娩出后，保暖的同時，立即用吸痰管先口后鼻輕輕吸出新生兒口、咽和鼻腔的羊水和黏液。若重度窒息或雖輕度窒息但羊水糞染嚴(yán)重時，需協(xié)助醫(yī)師在喉鏡直視下行氣管插管，吸凈羊水和粘液。

2.2.3建立呼吸 在確保呼吸道通暢后，用手指輕彈足底刺激呼吸。此時評估新生兒的呼吸、心率、膚色。如無自主呼吸，應(yīng)立即用100%氧氣、呼吸囊進(jìn)行正壓人工呼吸。放置吸氧面罩時注意面罩與面部之間密閉性、有效性，防止損傷皮膚。按壓頻率為40～60次/min。

2.2.4維持正常循環(huán) 100%氧氣正壓通氣30s后，如果心率<60次/min，在正壓人工呼吸的同時要進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓部位在胸骨下1/3處，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，按壓方法采用拇指法：雙拇指垂直于胸壁按壓，其余四指環(huán)繞胸廓及支持背部。心臟按壓與人工呼吸頻率之比為：3﹕1，操作人員要配合默契。

2.2.5藥物治療 30s有效通氣和胸外按壓之后，如果心率仍<60次/min，應(yīng)使用1﹕10000腎上腺素，給藥途徑為氣管導(dǎo)管內(nèi)注入或臍靜脈給藥。劑量為0.1～0.3ml/kg，必要時3～5min重復(fù)給藥1次。低血容量時給予擴(kuò)容劑，首選0.9%氯化鈉溶液10ml/kg，經(jīng)臍靜脈緩慢推注。代謝性酸中毒時給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg。分娩前4h，孕婦使用麻醉劑致新生兒呼吸抑制者，一次性給納洛酮0.1mg/kg，IM、IV或ET，孕婦吸毒或持續(xù)使用美沙酮的新生兒禁用。如心率改善>60次/min，停止胸外按壓，繼續(xù)正壓人工呼吸至心率>100次/min，建立自主呼吸，膚色紅潤后行復(fù)蘇后的繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

2.3復(fù)蘇后護(hù)理 復(fù)蘇后的新生兒仍需繼續(xù)觀察呼吸、心率、膚色，監(jiān)測體溫、血氧飽和度，注意保暖。時刻保持呼吸道通暢，清理口鼻分泌物，間斷給氧至呼吸平穩(wěn)為止。必要時應(yīng)用藥物預(yù)防感染和新生兒顱內(nèi)出血。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，做好護(hù)理相關(guān)記錄。讓患兒頭偏向一側(cè)，防止誤吸，或者及時的排出痰液，有效的預(yù)防窒息和肺炎的發(fā)生。由于復(fù)蘇后的新生兒自身抵抗能力較低，因此很容易在搶救過程中造成身體的損傷，感染幾率上升，因此預(yù)防感染十分的重要，除了采取常規(guī)的隔離辦法之外，也要嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，必要時可以使用一定安全劑量的抗生素來預(yù)防感染。窒息后的嬰兒胃腸有缺血缺氧的情況，容易發(fā)生嘔吐和上消化道的出血，因此在喂養(yǎng)的時候應(yīng)該根據(jù)情況延長喂奶的時間或者進(jìn)行靜脈營養(yǎng)供給，從而有效的防止低血糖的發(fā)生，可以使用葡萄糖靜脈點(diǎn)滴注射，同時進(jìn)行血糖濃度的檢測。根據(jù)嬰兒情況適時的進(jìn)行吸氧處理，當(dāng)氧分壓和血氧飽和度較低的時候就需要供氧，但是需要注意時刻的監(jiān)測，防治吸氧過度而帶來的氧損傷，特別是早產(chǎn)兒中低體重者，更需要防治早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病變傳染疾病。

無論是窒息前還是復(fù)蘇后，整個流程對新生兒的情況都要嚴(yán)密的監(jiān)控，窒息前進(jìn)行有效的問題預(yù)防和準(zhǔn)備，窒息后進(jìn)行相關(guān)的治療維護(hù)工作，這樣才能讓整個流程更加順利的開展，保證治療的綜合效果，減少對嬰幼兒的損傷。

3體會

3.1新生兒窒息復(fù)蘇要做到三早 早預(yù)防，早判斷，早復(fù)蘇。助產(chǎn)士對可能發(fā)生的新生兒窒息要有一定的識別能力，對高危妊娠的分娩或可能發(fā)生窒息的分娩，要請產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士做好臺下的復(fù)蘇準(zhǔn)備。

3.2每一位助產(chǎn)士都要正確掌握新生兒窒息復(fù)蘇的每一個步驟，要學(xué)會配合產(chǎn)科醫(yī)生完成新生兒窒息復(fù)蘇。

3.3嚴(yán)格采用ABCDE復(fù)蘇方案，其中A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿始終。要遵循評估-決策-采取措施-再評估-再決策-再采取措施的原則，如此循環(huán)往復(fù)，直至完成復(fù)蘇。

3.4復(fù)蘇整個過程要求及時、準(zhǔn)確、有效、分秒必爭。復(fù)蘇后要做好繼續(xù)觀察與護(hù)理。這樣才能保證復(fù)蘇的質(zhì)量，才能提高產(chǎn)科工作質(zhì)量。

此外很關(guān)鍵的一個問題就是護(hù)理的風(fēng)險把控。一般護(hù)理的風(fēng)險在護(hù)理的全程中是一個不可確定和把握的可能性，它將直接影響到新生兒的傷殘或者死亡。而護(hù)理的風(fēng)險管理則是對潛在的風(fēng)險進(jìn)行評估、識別和預(yù)防處理，減少護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生幾率，盡可能的給患者更少的傷害，給醫(yī)院降低損失，以最低的人力和物力成本來保證新生兒的最大的安全保障。具體方式主要是以下幾點(diǎn)：①對于高危幼兒分娩前，要增加醫(yī)護(hù)人員的在場的數(shù)量，確保至少有四名醫(yī)護(hù)人員在場，其中至少有一名兒科醫(yī)生，這樣可以保障搶救過程可以有序的展開；②窒息新生兒在斷臍時候，常規(guī)情況下應(yīng)該保留臍帶的3～5cm長，用于之后的臍靜脈插管用藥，這樣可以節(jié)省開通外周靜脈的時間；③分娩前需要備齊氧氣、面罩、插管等常用設(shè)備，同時還要備好T-組合復(fù)蘇期，在需要持續(xù)正壓通氣的需求下可以使用，從而保證正壓通氣的頻率和其使用量的穩(wěn)定性，促成搶救的成功；④風(fēng)險管理成立的專項小組人員，專人跟蹤隨訪新生兒的恢復(fù)和并發(fā)癥問題，并且組織人員進(jìn)行個案分析。同時定期的組織專項人員進(jìn)行相關(guān)情景的模擬訓(xùn)練，從而提高醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場搶救應(yīng)變能力。在訓(xùn)練過程中規(guī)范流程，完善護(hù)理的缺陷，讓操作更加合理有效。

新生兒窒息由于缺氧的程度和持續(xù)的時間不同，會出現(xiàn)缺血缺氧的腦病、心力衰竭、肺炎等常見的并發(fā)癥，對其發(fā)育有著更遠(yuǎn)的影響。因此即使的采取心肺復(fù)蘇是可以有效減少并發(fā)癥的可靠途徑。窒息復(fù)蘇等技術(shù)的操作人員培訓(xùn)是整個治療流程中非常重要的一環(huán)，尤其是低年資的護(hù)士，由于相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和操作少，往往都只是停留的理論層面，沒有實(shí)際操作的能力，這導(dǎo)致再強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)理論積累都無法付諸于行動。因此要改良對策，在新生兒搶救的操作上進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員進(jìn)行帶教，務(wù)必將會遇到的問題進(jìn)行全面的講解和模擬操作，注重以老帶新，多讓新人到實(shí)踐過程中進(jìn)行觀摩和學(xué)習(xí)，從而達(dá)到經(jīng)驗(yàn)的傳承。

編輯/孫杰