體位護(hù)理在放射檢查中的應(yīng)用

摘要：隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，放射檢查過程更為復(fù)雜、耗時，而患者多年齡偏大、體型肥胖且有多種合并癥，增加了罹患呼吸系統(tǒng)、心血管疾病等的風(fēng)險(xiǎn)。不適宜的體位可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)、軟組織損傷等并發(fā)癥。因此，掌握一般體位下機(jī)體解剖、生理功能改變，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生則尤為重要。本文將對體位護(hù)理在放射檢查中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡要總結(jié)。

關(guān)鍵詞： 體位； 體位護(hù)理； 放射檢查

放射科作為綜合性三甲醫(yī)院前期重要工作的科室，其護(hù)理工作的責(zé)任和常識發(fā)揮著不可忽視的作用[1]，而體位護(hù)理又在其中扮演舉足輕重的地位，是醫(yī)護(hù)人員獲取高水平影像資料，確?；颊甙踩约疤峁┦孢m環(huán)境的基礎(chǔ)。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，放射檢查更為復(fù)雜、耗時，接受放射檢查的人群多年齡偏大、體型肥胖且罹患多種合并癥，從而增加了呼吸系統(tǒng)、心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)，體位改變也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高以及神經(jīng)、軟組織的損傷。尤其針對老年、兒童和肥胖等弱勢群體，綜合考慮和準(zhǔn)確擺放體位則可最大限度的降低體位并發(fā)癥的發(fā)生。放射科護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確掌握仰臥位、截石位、側(cè)臥位和俯臥位這四種一般體位下機(jī)體解剖、生理功能的改變，以及可能出現(xiàn)的神經(jīng)、軟組織損傷等一系列并發(fā)癥。

1 一般體位護(hù)理

1.1 仰臥位 仰臥位放射檢查主要適用于需絕對臥床、年老體弱以及創(chuàng)傷等患者。正確的仰臥位可避免神經(jīng)損傷，提高患者舒適度。雙臂置于身體兩側(cè)可預(yù)防臂叢神經(jīng)拉伸，降低尺神經(jīng)壓力。頭部和頸部置于同一水平可預(yù)防血管扭轉(zhuǎn)引起的血流阻斷以及神經(jīng)纖維牽拉引起的臂叢神經(jīng)損傷。需注意，四肢不應(yīng)懸吊或垂于床緣，也不應(yīng)置于患者軀干部。提倡不依賴性髖關(guān)節(jié)活動的臀部活動。創(chuàng)傷患者在放射檢查過程中應(yīng)盡量不予移動。

仰臥位時身體受力點(diǎn)包括枕部、肩胛部、胸椎，鷹嘴、骶骨以及足跟骨。在這些壓力點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮＞d墊填充可最大限度的降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。Strausfogel S [2]等發(fā)現(xiàn)長時間的放射檢查過程中，壓力點(diǎn)的按摩和輕微體位改變可降低脫發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，在背部或膝蓋下放置枕頭可降低骶骨壓力，緩解下背部疼痛癥狀。

仰臥位可觀察患者呼吸狀態(tài)，同時也增加了吸入性危險(xiǎn)因素。仰臥位時自發(fā)性通氣、血液回流均增加。當(dāng)頭部低于心臟水平時以上表現(xiàn)將更為顯著，而頭部稍微上抬即可降低呼吸做功，增加肺容量，提高呼吸動力。

1.2 截石位 截石位主要用于直腸、婦科和泌尿系統(tǒng)的放射檢查。其軀干部及上肢類似于仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲小于90°，雙膝稍微彎曲。兩腿放在支腿架上，之間可填充適當(dāng)?shù)暮＞d軟墊以免腿部受壓。

截石位主要受力點(diǎn)為肩胛骨、骶尾骨、足跟骨和腰椎。截石位可引起腓總神經(jīng)損傷，且在老年低血壓、周圍血管疾病、檢查時間>2h的患者中損傷可能性更大。將海綿軟墊等填充物置于雙側(cè)腓骨外側(cè)面則可預(yù)防以上損傷。截石位引起的股神經(jīng)損傷和腰骶叢損傷常常繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)的過度外展。指端脈搏血氧儀監(jiān)測可以協(xié)助評估下肢血流灌注情況。然而需注意的是，脈搏血氧儀顯示的飽和度降低是血流低灌注的晚期表現(xiàn)。

截石位可引起機(jī)體的生理功能顯著變化。下肢抬高可增加回心血量，進(jìn)而增加前負(fù)荷、心輸出量和顱內(nèi)血液灌流，同時也會影響遠(yuǎn)端肢體的血流灌注。因此，血管疾病患者下肢遠(yuǎn)端血流灌注可能降低，尤其是在腿部或臀部極度彎曲體位下。此外，終止截石位于仰臥位狀態(tài)時，由于前負(fù)荷、心輸出量的降低則可誘發(fā)低血壓。

1.3 側(cè)臥位 側(cè)臥位主要用于顱骨、脊柱、盆骨、髖關(guān)節(jié)、股骨頭、股骨頸、腹盆腔、頸胸交界處等部位的成像檢查，也可作為直立或坐位障礙患者的放射檢查體位。側(cè)臥位是一種重要的體格檢查體位，患者右（左）側(cè)臥位，具體體位要點(diǎn)：軀干側(cè)臥，右（左）下肢伸直，左（右）下肢屈曲放于檢查床上。

側(cè)臥位的正確擺放在預(yù)防損傷中至關(guān)重要。側(cè)臥位主要的受力點(diǎn)包括肩、骨盆、股骨大轉(zhuǎn)子以及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。側(cè)臥位頭部側(cè)彎可能導(dǎo)致胸長神經(jīng)牽拉引起頸部損傷，這在關(guān)節(jié)炎患者中更為危險(xiǎn)[2]。此外，還應(yīng)確認(rèn)眼部和外耳免受壓力，耳廓應(yīng)避免反疊受壓以避免組織損傷[2]。避免臂叢神經(jīng)壓縮損傷也很重要，可在腋下填充海綿軟物或腋窩卷以降低臂叢神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)以及血管壓力。腋窩卷置于受力側(cè)的腋窩尾端胸廓下，以協(xié)助胸壁支撐整個胸部重量。此外，還應(yīng)密切監(jiān)控受力側(cè)手臂脈搏，將脈搏血氧儀置于受力側(cè)手臂可早期發(fā)現(xiàn)血管受壓和靜脈怒張。受力側(cè)的腋動脈受壓可引起血壓降低或脈搏微弱，此時應(yīng)積極評估壓縮情況并及早補(bǔ)救。為避免骨性突起部位之間壓力過大，可用枕頭或填充物置于膝關(guān)節(jié)之間，同時保持受力側(cè)稍微彎曲也可預(yù)防牽拉引起的損傷。

1.4 俯臥位 俯臥位主要是用于嬰幼兒腹部、肘關(guān)節(jié)、脊柱、膝關(guān)節(jié)及髕骨的放射檢查?；颊吒共肯蛳赂┡P，頭偏向一側(cè)，兩臂置于頭部或身體兩側(cè)，保持屈曲角度<90°，雙下肢稍微彎曲，胸壁下、膝關(guān)節(jié)、髖部及踝關(guān)節(jié)處可填充海綿軟物[2]。 俯臥位主要的受力點(diǎn)包括眼部，鼻、髂嵴，乳房，男性生殖器，膝關(guān)節(jié)，足部和胸壁，可在這些部位放置填充物以免軟組織損傷。患者手臂置于身體兩側(cè)，避免手臂伸展>90°可避免臂叢神經(jīng)損傷。此外，肘關(guān)節(jié)處放置填充物可保護(hù)尺神經(jīng)。

俯臥位可引起頸部、眼睛、臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)和軟組織損傷。應(yīng)時刻保持頭部和頸部在同一軸線上。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、視力改變或頭部活動受限等癥狀則表明血管或神經(jīng)損傷前征兆。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易引起神經(jīng)、血管、器官、椎體等損傷，因此積極評估患者頭部感覺及功能改變則至關(guān)重要。

2 放射檢查體位并發(fā)癥

2.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 體位改變可顯著影響呼吸功能。肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，實(shí)現(xiàn)肺通氣的器官包括氣道、肺泡和胸壁等。肺通氣依賴于呼吸肌、肺與胸壁的順應(yīng)性。在吸氣過程中，膈肌收縮引起腹部臟器下移，肋骨向外、向上抬高[3]。壓迫胸腹部的體位可增加呼吸做功。頭低足高位也可顯著增加呼吸做功。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者，如脊柱側(cè)凸，在擺放體位過程將面臨更大的困難，應(yīng)引起格外注意。

2.2 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 體位改變可引起神經(jīng)體液、激素水平改變從而影響心血管系統(tǒng)功能。針對心血管疾病患者或具有心血管高危因素人群，體位的影響至關(guān)重要。心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）、收縮力以及后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）均可影響每搏輸出量[3]，而體位改變可顯著影響心臟前、后負(fù)荷，從而引起心輸出量改變。

前負(fù)荷是調(diào)控心輸出量至關(guān)重要的因素。在無神經(jīng)、體液因素參與下，心臟通過Frank-Starling機(jī)制調(diào)節(jié)心輸出量。該機(jī)制也可解釋體位變化如仰臥位至直立位時心臟搏出量的變化。因此，體位變化可改變回心血量從而影響心輸出量[3]。后負(fù)荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷。后負(fù)荷增加可抵消心臟收縮功效并降低心輸出量。俯臥位等可增加心臟后負(fù)荷的體位可降低心臟輸出量[3]。

壓力感受器的生理功能是維持動脈血壓穩(wěn)定。壓力感受器位于頸動脈竇和主動脈弓，可感受動脈壓力快速變化。當(dāng)動脈壓迅速增加，壓力感受器可刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)，并降低心率、擴(kuò)張靜脈和小動脈。體位的突然改變可通過影響血壓從而觸發(fā)壓力感受器反射。在心血管疾病患者或具有心血管高危因素人群護(hù)理中，放射科護(hù)士應(yīng)漸進(jìn)性的改變患者體位，以最大限度的降低對壓力感受性的刺激。

2.3 顱內(nèi)壓增高 接受鎮(zhèn)靜劑治療或創(chuàng)傷患者在放射科中相當(dāng)普遍。創(chuàng)傷以及各類鎮(zhèn)靜、麻醉劑均可影響機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響腦血流灌注，并提高顱內(nèi)壓（ICP）增高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，體位對顱內(nèi)壓的影響可能被放大。顱內(nèi)容量相對恒定，腦組織、血液和腦脊液三者共同維持ICP在正常范圍內(nèi)，任何改變均可引起ICP的改變。阻礙腦靜脈回流的體位改變可增加ICP、降低腦血流量并增加眼壓。頭部向下體位可增加ICP，可能是由于頸靜脈流出量相對降低所致。因此，在ICP增加風(fēng)險(xiǎn)的患者中，如頭部外傷、腦積水和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等，均應(yīng)避免頭下型放射檢查體位。

2.4 軟組織損傷 骨性突出與皮膚之間壓力增加均可引起組織損傷，其損傷程度取決于壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間。當(dāng)作用于組織的壓力超過終末小動脈壓力，組織血流量則降低。圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會（ARON）建議作用與軟組織的壓力不應(yīng)超過32mmHg。毛細(xì)血管閉塞可降低組織供氧量、營養(yǎng)物質(zhì)以及淋巴液回流。此外，有害代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致組織水腫、酸中毒并增加毛細(xì)血管通透性，最終導(dǎo)致更多的血管閉塞。低血壓、活動受限、意識水平降低以及藥物（糖皮質(zhì)激素）可促進(jìn)組織損傷。例如，癱瘓或糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的肢體感覺功能降低以及阿片類藥物治療均可增加壓力引起的組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此放射科護(hù)士必須正確評估可能引起損傷的危險(xiǎn)因素并提前作出預(yù)防措施。特別是在已進(jìn)行麻醉處理的患者中，更應(yīng)該了解各種麻醉形式下可能存在的潛在損傷，以降低患者病痛和局部組織壓力。

2.5 周圍神經(jīng)損傷 局部牽拉、壓縮和缺血均可引起周圍神經(jīng)損傷，常可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀[2]，但其確切機(jī)制尚未闡明。因此，掌握神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要。放射科護(hù)士應(yīng)該意識到易發(fā)生神經(jīng)損傷的部位，并避免牽拉、壓縮以及可能神經(jīng)組織缺血的體位，尤其是針對肥胖、老年、嬰幼兒、意識障礙、糖尿病、營養(yǎng)障礙、血管疾病、長期使用激素治療、慢性損傷性疾病和神經(jīng)肌肉疾病等患者。

3 結(jié)論

隨著放射影像診斷的發(fā)展，放射科護(hù)理單元已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從無到有，從簡到全[4]。為滿足放射科設(shè)備快速發(fā)展、更新的需要，規(guī)范化的分層次培訓(xùn)，可顯著提高放射科護(hù)士的專科業(yè)務(wù)水平、護(hù)理質(zhì)量等[5]。放射科護(hù)士應(yīng)熟練掌握放射護(hù)理工作的基本知識，其中放射檢查的體位擺放就是面臨的重要問題。綜合考慮患者疾病種類、身體狀況、年齡情況等，從而進(jìn)行針對性和實(shí)用性的護(hù)理操作，在顯著提高護(hù)理質(zhì)量的同時，提高醫(yī)院放射診斷的質(zhì)量，進(jìn)而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。

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編輯/王海靜