CT引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛的臨床研究

摘要：目的 探討CT引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮g(shù)在三叉神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用。方法 本組35例患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下卵圓孔穿刺后行射頻熱凝治療。結(jié)果 術(shù)中卵圓孔穿刺準(zhǔn)確率達(dá)100%，術(shù)后即刻療效，優(yōu)良28例 良好6例，較差1例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮g(shù)在三叉神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用效果顯著，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞： CT引導(dǎo)下 三叉神經(jīng)痛 射頻溫控?zé)崮g(shù)

三叉神經(jīng)痛是常見(jiàn)的一種疾病，病因不明，俗語(yǔ)稱\"天下第一痛\"的疾病。治療包括物治療、封閉治療、藥物注射治療、射頻手術(shù)治療及開(kāi)顱手術(shù)等，其中射頻治療是應(yīng)用比較多的一種治療方法，具有效率高、復(fù)發(fā)率低、即刻疼痛緩解、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。其治療的關(guān)鍵在于是否準(zhǔn)確掌握穿刺卵圓孔內(nèi)及如何控制穿刺深度。CT引導(dǎo)下借助影像直接觀察，保證穿刺的精確定位。我們應(yīng)用CT引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮g(shù)治療35例三叉神經(jīng)痛患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男17例，女18例，年齡39歲～88歲，平均59.7歲?；颊呔虚L(zhǎng)期口服藥物治療。疼痛部位左側(cè)22例，右側(cè)13例。其中第2支疼痛14例，第3支疼痛16例，第2、3支疼痛3例，第1、2支1例，第1支1例。

1.2 設(shè)備 螺旋CT、北京北琪醫(yī)療器械公司生產(chǎn)射頻溫控?zé)崮委焹xR-2008B

1.3 患者術(shù)前行CT定位掃描 要求機(jī)架成20°、通過(guò)卵圓孔連續(xù)薄層2mm斜冠狀位掃描可以直觀地觀察到卵圓孔及周圍重要結(jié)構(gòu)。

1.4 確定手術(shù)穿刺點(diǎn)和手術(shù)穿刺路線 35例患者均選擇疼痛側(cè)卵圓孔為靶點(diǎn)。與之相對(duì)應(yīng)的就是穿刺點(diǎn)及穿刺線路的選擇，一般選擇口角外下3cm左右為穿刺點(diǎn)，在口角外下固定定位條，可以通過(guò)CT激光線于定位條相交點(diǎn)，選擇并測(cè)量出至卵圓孔的最佳距離和角度，為手術(shù)穿刺點(diǎn)和穿刺路線。

1.5 手術(shù)過(guò)程 患者取仰臥位，頭后仰并用頭架固定患者頭部。將數(shù)根定位條間斷固定患側(cè)口角開(kāi)下皮膚處，調(diào)整ct機(jī)架為20°，設(shè)置2mm薄層冠狀掃描，測(cè)量皮膚至卵圓孔的距離及方向，保持機(jī)架及ct床位不變，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒面部、鋪巾，用0.5%利多卡因行進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。同時(shí)采用Hartel前路法，在穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，按上、后、內(nèi)穿刺至卵圓孔，進(jìn)入卵圓孔時(shí)，患者出現(xiàn)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)的電擊樣劇痛，進(jìn)入卵圓孔時(shí)有落空感，此時(shí)表明穿刺卵圓孔成功。ct重新掃描可調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取ｌo脈推注枸櫞酸芬太尼注射液（按體重0.0015～0.002mg/kg），開(kāi)啟射頻溫控?zé)崮齼x，給予低電流脈沖刺激（0.1a～0.5a），根據(jù)患者疼痛分布區(qū)的不同，應(yīng)不斷調(diào)整針尖的位置。直至患者相應(yīng)三叉神經(jīng)分布區(qū)有疼痛或異常感覺(jué)，提示電極已達(dá)到相應(yīng)的靶點(diǎn)。同時(shí)再結(jié)合ct影像觀察穿刺針進(jìn)入卵圓孔的深度，并適時(shí)調(diào)整針尖的位置。隨后行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損，將溫度控制在65～75℃，1min/次毀損，熱凝3～5次，熱凝4min左右。然后針刺皮膚，反復(fù)對(duì)患肢區(qū)域的痛覺(jué)及觸覺(jué)變化進(jìn)行測(cè)試，直至痛覺(jué)消失，觸覺(jué)遲鈍，治療成功。

2結(jié)果

2.1 療效分級(jí) 將射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的療效分為進(jìn)入三級(jí)，優(yōu)良（疼痛消失）28例，良好（癥狀明顯改善）6例， 較差（癥狀輕微改善）1例，本組35例患者在ct引導(dǎo)下均順利穿刺進(jìn)入卵圓孔，術(shù)后當(dāng)日惡心嘔吐1例，第2d恢復(fù)正常，面部輕癱（面頰溝變淺）1例，6個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常，張口受限1例，3月后恢復(fù)正常，無(wú)角膜麻痹、顱內(nèi)血腫及腦神經(jīng)損傷病例發(fā)生。

2.2 隨訪觀察 本組35例隨訪術(shù)后1月 、6月、12月、24個(gè)月，其中1例于術(shù)后12個(gè)月后疼痛癥狀復(fù)發(fā)，再次射頻溫控?zé)崮委熀筇弁窗Y狀消失，1例24月復(fù)查再次疼痛，但癥狀較輕，采用口服藥物止痛治療效果良好。

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為常見(jiàn)病，患病率高達(dá)182.8/10萬(wàn)，多見(jiàn)于中老年人，病因不明[1]。常規(guī)治療方法有藥物、封閉治療[2]，中醫(yī)針灸治療也取得一定療效[3]，但至今仍無(wú)良好根治方法。開(kāi)顱血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性頑固性三叉神經(jīng)痛的首選方法[4，5]，且手術(shù)治療效果早已經(jīng)臨床證實(shí)，但開(kāi)顱手術(shù)有其局限性，特別是對(duì)于老年體弱患者，或者是患有高血壓、冠心病患者，因此可以考慮采用射頻熱凝方法治療三叉神經(jīng)痛。臨床研究表明，藥物治療三叉神經(jīng)痛效果一直不佳，伽瑪?shù)吨委煰煶涕L(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效不可靠[6]，對(duì)于藥物治療、封閉及藥物注射等治療方法效果不佳又可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)者也可以考慮選擇使用射頻熱凝治療。

人體神經(jīng)組織一般都有一定的阻抗，射頻溫控?zé)崮g(shù)在高頻電流作用下，通過(guò)電流阻抗而使離子發(fā)生振動(dòng)，通過(guò)與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦作用，在肌體組織內(nèi)產(chǎn)生一定的熱量，使某一特定范圍蛋白質(zhì)凝固，形成破壞灶，王從平等[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，肌體內(nèi)無(wú)髓鞘細(xì)纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)在70°C～75°C時(shí)將會(huì)發(fā)生變性，而有髓鞘粗纖維傳導(dǎo)觸覺(jué)可以耐受更高的溫度。利用不同神經(jīng)纖維間溫度的差異性，應(yīng)能夠有選擇性地對(duì)半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)纖維傳導(dǎo)面部痛覺(jué)進(jìn)行破壞，同時(shí)保護(hù)對(duì)熱力抵抗力較大的粗纖維傳導(dǎo)觸覺(jué)神經(jīng)，達(dá)到止痛目的又保護(hù)了正常的觸覺(jué)。 射頻溫控?zé)崮g(shù)對(duì)于初期疼痛的緩解以及患者遠(yuǎn)期治療效果均得到臨床證實(shí)[8，9]，但也存在并發(fā)癥的發(fā)生，如對(duì)三叉神經(jīng)第1支的損傷而導(dǎo)致產(chǎn)生角膜炎，國(guó)外報(bào)道導(dǎo)致視力下降甚至失明的發(fā)生率為1%～8%[10]。這可能與三叉神經(jīng)第1支主要為支配眼部的感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)，由于淚腺、眼瞼、眼球、前額皮膚以及一部分黏膜受第一支控制，一旦損傷，可造成眼部感覺(jué)麻痹，特別是角膜麻痹后最容易造成角膜潰瘍，應(yīng)積極對(duì)癥處理，防止造成視力下降或失明，對(duì)于三叉神經(jīng)第1支也可采取眶上孔外周射頻熱凝治療[11]，效果良好且可避免失明嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)卵圓孔的解剖特點(diǎn)，海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈及巖上裂海綿竇段位于卵圓孔上方，在進(jìn)入卵圓孔前，如果穿刺過(guò)于朝前方向則極易刺入眶下裂，損傷視神經(jīng)和相關(guān)腦神經(jīng)。如果過(guò)于朝后方向，則可造成頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段損傷，甚至將刺至頸靜脈孔，造成后組顱神經(jīng)損傷。如果太靠?jī)?nèi)側(cè)或刺入卵圓孔過(guò)深，則可能造成頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及其側(cè)壁部相關(guān)腦神經(jīng)損傷。穿刺針進(jìn)入卵圓孔內(nèi)0.5cm左右表明到達(dá)三叉神經(jīng)第3支，穿刺會(huì)進(jìn)入1.0cm左右則為到達(dá)為三叉神經(jīng)第3支，進(jìn)針深度達(dá)1.5左右三叉神經(jīng)第1支。半月神經(jīng)節(jié)分出三支神經(jīng)并非成平行排列而是立體結(jié)構(gòu)，有時(shí)很難找到病變支，三叉神經(jīng)第2支、1支難度大，應(yīng)仔細(xì)改變穿刺方向及深度，根據(jù)電刺激及電擊串跳反應(yīng)判斷，1例效果較差考慮穿刺針穿刺部位不夠準(zhǔn)確。本組對(duì)35例患者應(yīng)用ct引導(dǎo)下進(jìn)行卵圓孔定位，進(jìn)一步提高了穿刺的精確性，穿刺卵圓孔成功率高，避免了患者在穿刺過(guò)程中對(duì)患者造成的損害，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后惡心嘔吐1例，因手術(shù)應(yīng)激性腦膜刺激反應(yīng)，對(duì)癥后恢復(fù)正常。面部輕癱（面頰溝變淺）1例，腦神經(jīng)輕微受損，給予調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物緩解。張口受限1例，可能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，應(yīng)嚴(yán)格控制熱凝溫度及時(shí)間。術(shù)中采取局麻加靜脈推注少量芬太尼注射液，麻醉效果良好，射頻溫控?zé)崮委熎陂g輕微疼痛，治療期間應(yīng)給氧、心電監(jiān)測(cè)，備好急救物品?？偨Y(jié)，ct引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮委熢谌嫔窠?jīng)痛治療效果良好，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)老年伴有心腦血管疾病患者。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王宏偉，竇長(zhǎng)武，張國(guó)榮，等.伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛照射劑量研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志；2011年03期169-172.

[3]王從平，曾艷.射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，2；155-156

[4] 張偉杰，汪涌，陳敏潔.CT定位用于確定射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛的穿刺深度[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2003，12；94-95.

編輯/王海靜