微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折18例臨床分析

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效，為臨床上脛骨骨折的治療提供依據(jù)。方法 以我院骨科2009年11月～2012年11月接收的47例脛骨骨折患者為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為普通組（n=29）和微創(chuàng)組（n=18）。普通組患者給予常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；微創(chuàng)組給予微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。觀察比較兩組患者臨床病理生理參數(shù)（手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；住院時(shí)間；骨痂形成時(shí)間；骨折臨床愈合時(shí)間）。隨訪12個(gè)月，采用Johner-Wruhs方法評價(jià)內(nèi)固定優(yōu)良率；比較兩組患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 微創(chuàng)組臨床病理生理參數(shù)（手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；住院時(shí)間；骨痂形成時(shí)間；骨折臨床愈合時(shí)間）均顯著低于普通組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。普通組患者優(yōu)良率顯著低于微創(chuàng)組（58.62% VS 88.90%，χ2=4.865，P=0.027），并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組（31.03% VS 5.55%，χ2=4.305，P=0.039）。結(jié)論 對于脛骨骨折患者，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療臨床療效確切、有利于患者康復(fù)活動(dòng)，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)；常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)；脛骨骨折；臨床療效

脛骨骨折是臨床上最常見的骨折之一，發(fā)生率可高達(dá)15%左右，由于常合并不同程度的軟組織損傷，，臨床上治療較為困難，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道[1～3]，對于脛骨骨折，臨床上多采用保守和手術(shù)兩種方法進(jìn)行治療，但是保守治療需要時(shí)間較長，容易出現(xiàn)褥瘡等各種并發(fā)癥，而常規(guī)手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，影響了患者預(yù)后。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，有學(xué)者[4]提出了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，研究表明[5，6]其對骨折周圍軟組織血供具有良好的保護(hù)作用，但是臨床上對于其臨床效果分析報(bào)道較少。本文以47例脛骨骨折患者為研究對象，探討其臨床療效，為臨床上脛骨骨折的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院骨科2009年11月～2012年11月接收的47例脛骨骨折患者為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為普通組（n=29）和微創(chuàng)組（n=18）。普通組男性17例，女性12例；年齡23～67歲，平均年齡（41.5±9.2）歲；AO分型：A 型9例；B 型13例；C 型7例；致傷因素：高處墜落傷6例；交通事故傷7例；重物砸傷12例；跌倒傷4例；骨折部位：脛骨近端骨折11例；脛骨干骨折10例；脛骨遠(yuǎn)端骨折8例。微創(chuàng)組男性10例，女性8例；年齡21～69歲，平均年齡（42.7±8.4）歲；AO分型：A 型5例；B 型9例；C 型4例；致傷因素：高處墜落傷4例；交通事故傷3例；重物砸傷8例；跌倒傷4例；骨折部位：脛骨近端骨折7例；脛骨干骨折5例；脛骨遠(yuǎn)端骨折6例。所有患者均為閉合性骨折，診斷均符合《創(chuàng)傷骨科學(xué)》中脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均在知情情況下進(jìn)行手術(shù)。所有患者均排除患有血液、心臟等全身系統(tǒng)疾病，如高血壓、心臟病的患者，或者有其它手術(shù)禁忌癥的患者，且兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、致傷因素等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2方法 普通組患者給予常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；微創(chuàng)組給予微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，了解骨折情況，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，包括血壓、體溫等，均取仰臥位，采用硬膜外麻醉，切開復(fù)位并固定腓骨，恢復(fù)肢體長度脛骨的力線和長度。普通組具體操作：取脛骨前內(nèi)側(cè)直切口，切開復(fù)位脛骨；以相應(yīng)預(yù)彎鋼板內(nèi)固定；于骨折兩端分別固定2～3枚螺釘；切口徹底止血、紗布填塞，依次關(guān)閉切口；術(shù)后患肢適度抬高，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，切口常規(guī)換藥。微創(chuàng)組組具體操作：在小腿前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)骨折近端作一1.5cm長切口；逐層分離皮下組織，深達(dá)骨膜，建立皮下隧道；選擇合適的鎖定加壓鋼板逆行插入到骨膜與深筋膜之間；根據(jù)脛骨的形狀對鋼板予以預(yù)彎，通過皮下隧道將鋼板推入到理想位置；在皮外以相同型號長度的鋼板為模板，作1cm小切口；暴露鋼板另一端并行經(jīng)皮螺釘固定，其余同普通組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者臨床病理生理參數(shù)（手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；住院時(shí)間；骨痂形成時(shí)間；骨折臨床愈合時(shí)間）。隨訪12個(gè)月，采用Johner-Wruhs方法評價(jià)內(nèi)固定優(yōu)良率。比較兩組患者近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染；斷釘；骨折不愈合；畸形愈合；膝關(guān)節(jié)痛等）。Johner-Wruhs方法，優(yōu)：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對抗力量；步態(tài)正常無疼痛；脛骨無成角畸形，短縮小于5mm，旋轉(zhuǎn)小于5°；無并發(fā)癥。良：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正75%，對抗力量稍受限；步態(tài)正常，偶有疼痛；脛骨成角畸形小于5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5～10°；輕度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。可：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的50%，對抗力量明顯受限；跛行步態(tài)，中度疼痛；脛骨成角畸形10～20°，短縮l0～20 mm，旋轉(zhuǎn)10～20°；中度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折延期愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的75%，對抗力量嚴(yán)重受限；明顯跛行步態(tài)，嚴(yán)重疼痛；脛骨成角畸形>20°，短縮>20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°；嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行Fisher檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理生理參數(shù)比較 微創(chuàng)組臨床病理生理參數(shù)（手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；住院時(shí)間；骨痂形成時(shí)間；骨折臨床愈合時(shí)間）均顯著低于普通組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組內(nèi)固定優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 普通組優(yōu)6例（20.69%）；良11例（37.93%）；可9例（31.04%）；差3例（10.34%）；優(yōu)良率為58.62%。微創(chuàng)組優(yōu)6例（33.34%）；良10例（55.56%）；可1例（5.55%）；差1例（5.55%）；優(yōu)良率為88.90%。普通組優(yōu)良率顯著低于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.865，P=0.027）。

普通組2例患者出現(xiàn)骨不連和畸形愈合；2例出現(xiàn)切口感染；1例出現(xiàn)骨折不愈合；1例出現(xiàn)斷釘；3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛；并發(fā)癥發(fā)生率為31.03%。微創(chuàng)組有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛；并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%。給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)。普通組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.305，P=0.039）。

3討論

脛骨是小腿骨中主要承重骨， 為三棱狀，其中下1/3交界處最為脆弱，易受間接或直接暴力影響發(fā)生骨折，常伴有肌肉、神經(jīng)及血管損傷，同時(shí)，由于脛骨前內(nèi)側(cè)緊鄰皮下，軟組織血管不豐富，血管供應(yīng)不足，并且骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，骨折端的血供受到嚴(yán)重的影響，故相同的損傷比其他長骨更影響骨折愈合。常規(guī)鋼板固定是臨床上最為常用的內(nèi)固定方法之一，但是其忽視了對骨折周圍軟組織血供的保護(hù)，切口長，出血多，并且易出現(xiàn)成角、旋轉(zhuǎn)畸形或短縮畸形，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定鋼板取出后再骨折情況，因此尋找一種有效安全的手術(shù)治療方法成為臨床工作者的重大難題。Mast提出了治療脛骨骨折的生物學(xué)原則，使得對骨折的治療觀念逐漸向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的治療方法，研究表明其具有較好的臨床效果。

本文通過探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間顯著低于普通組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮是由于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定建立軟組織隧道，最大限度保護(hù)軟組織及骨膜，并且降低了對骨折塊血液供應(yīng)的破壞，保護(hù)了骨折部位的生物學(xué)環(huán)境，有助于保證骨痂的形成以及促進(jìn)骨折愈合，符合目前生物接骨及微創(chuàng)骨科的趨勢。普通組患者優(yōu)良率顯著低于微創(chuàng)組（58.62% VS 88.90%，χ2=4.865，P=0.027），并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)組（31.03% VS 5.55%，χ2=4.305，P=0.039）說明相較于常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)可很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，保持脛骨的軸線和長度，避免了接骨板的應(yīng)力遮擋，并且避免和減少了骨折延遲愈合及骨不愈合、以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)盡量選用較長的鋼板，尤其是C型骨折患者，應(yīng)使用8孔鋼板以分散固定應(yīng)力，減少鋼板斷裂的可能性，臨床上值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于脛骨骨折患者，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療臨床療效確切、有利于患者康復(fù)活動(dòng)，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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編輯/王海靜